Pectopexie cerclée laparoscopique non maillée pour le prolapsus des organes pelviens

Summary

La présente étude pilote décrit le développement d’une pectopexie laparoscopique non maillée pour traiter le prolapsus des organes pelviens. La procédure peut être utilisée pour prévenir toute complication associée à l’utilisation de mailles.

Abstract

Le prolapsus des organes pelviens (POP) est répandu dans la population féminine et altère considérablement la qualité de vie de la patiente. Il est important de rétablir le soutien apical pour le traitement des POP. La sacrocolpopexie et la pectopexie sont indiquées pour le prolapsus apical. L’utilisation d’un maillage synthétique dans ces techniques augmente le succès en améliorant le soutien apical. Cependant, l’implantation de mailles synthétiques est associée à des complications liées au maillage. De plus, le coût exorbitant des treillis synthétiques et l’absence d’accès universel limitent la popularité de ces procédures. La présente étude développe une technique unique connue sous le nom de pectopexie cerclique laparoscopique sans maille (LNMCP), dans laquelle des sutures cercervicales permanentes sont intégrées dans le ligament rond jusqu’au ligament ilio-parinéal. Le ligament iliopectineal a été suturé, ce qui a entraîné une suspension cervicale ferme. La procédure a été réalisée avec succès dans 16 cas à l’hôpital. La durée de l’intervention chirurgicale était de 67,8 min ± 15,5 minutes et la perte de sang était de 73,1 mL ± 51,1 mL. Aucune complication procédurale n’a été observée. Le LNMCP est associé à un taux de réussite objectif de 100% et à un taux de réussite subjectif de 93,8%. Le LNMCP pour les patients atteints de prolapsus apical évite le besoin d’un maillage, évitant ainsi les complications associées à l’érosion des mailles et réduisant les coûts médicaux. En outre, il est facile de fonctionner même dans les zones pauvres en ressources sans accès à des mailles synthétiques.

Introduction

Le prolapsus des organes pelviens (POP) est principalement observé chez les femmes, en particulier celles qui ont plusieurs enfants. POP affecte négativement et significativement la qualité de vie du patient¹. Le soutien apical est essentiel pour assurer la santé globale des organes pelviens. Cependant, la perte du soutien apical est souvent négligée. Une fois que le col de l’utérus descend à ≥-3 cm ou que la coiffe vaginale atteint ≥-4 cm, un défaut apical doit être considéré² et une procédure de soutien apical doit être effectuée pour traiter les POP.

La sacrocolpopexie est le traitement de référence pour le prolapsus^{apical 3}. Cependant, la sacrocolpopexie est associée à des troubles de défécation de novo dus à une obstruction de sortie⁴. La pectopiexie, une nouvelle technique de réparation apicale, est similaire à la sacrocolpopexie en termes d’efficacité clinique, avec des troubles de défécation minimes⁴. L’utilisation de mailles synthétiques dans la sacrocolpopexie et la pectopexie pour le soutien apical a augmenté les taux de réussite⁵.

Cependant, l’implantation de treillis synthétique a été associée à des complications telles que la perforation dans la vessie, les voies urinaires et l’intestin, entraînant une infection et des douleurs⁶. La production de mailles transvaginales pour le prolapsus a été interdite par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en avril 2019, suggérant des restrictions imminentes contre l’utilisation de mailles dans la réparation abdominale du POP⁶. Par conséquent, d’autres options de prise en charge urogynécologique sont nécessaires pour ces patients.

La présente étude rapporte le développement de la pectopexie cerclage laparoscopique sans maille (LNMCP) pour le traitement du prolapsus apical sans utiliser de maille synthétique, éliminant ainsi le risque de complications liées au maillage.

Protocol

Le protocole utilisant le LNMCP a été réalisé après approbation par le comité d’examen institutionnel de l’hôpital de l’Université de Hong Kong-Shenzhen le 1er mars 2021 (numéro d’approbation IRB 2021-040). Tous les participants humains ont fourni un consentement éclairé écrit pour la publication avant de subir la procédure. Toutes les femmes diagnostiquées avec un POP symptomatique et une cystocèle ou une descendance utérine POP-Q de stade 2 ou supérieur ont été incluses dans l’étude. Les femmes ayant des antécédents de chirurgie du prolapsus, une malignité établie du col de l’utérus ou une dysplasie cervicale, des problèmes de langage, l’intention de préserver la fertilité, les contre-indications à la chirurgie laparoscopique, telles que le risque d’adhérences sévères, et celles qui ne sont pas disponibles pour le suivi ont été exclues. 1. Préparation du patient Discutez des avantages et des risques associés à la procédure ainsi que du risque de complications telles que les saignements incontrôlés justifiant une transfusion sanguine, la conversion en laparotomie, l’infection postopératoire et la récurrence des POP. Effectuer une intervention chirurgicale sous anesthésie générale et une intubation endotrachéale à la suite d’un rapport précédent7. Administrer des antibiotiques prophylactiques tels que le céfuroxime intraveineux (1,5 g, voir tableau des matériaux) à chaque patient 30 minutes avant l’induction de l’anesthésie. Commencer la prophylaxie périopératoire de thrombose chez les femmes utilisant une injection d’énoxaparine sodique (4 000 AxaUI, voir tableau des matériaux) selon les protocoles hospitaliers. 2. Préparation pré-LNMCP Après la stérilisation de la peau, établir les orifices (voir le tableau des matières) à l’aide des techniques standard 7 : un orifice ombilical de 10 mm, un orifice de 5 mm du côté droit et deux orifices du côté gauchede 5 mm chacun du côté gauche du bas-ventre. Pendant l’opération, surveillez attentivement les signes vitaux du patient avec l’aide d’un anesthésiste.REMARQUE: Pendant l’anesthésie, évaluez continuellement l’oxygénation, la ventilation, la circulation et la température du patient. Maintenir une pression intra-abdominale de 12 mmHg et un débit de gaz de 20 L/min7. 3. Procédure LNMCP Effectuer une hystérectomie supracervicale laparoscopique avec salpingo-ovariectomie bilatérale comme décrit précédemment par Lyons et al.8. Pour effectuer le cerclage cervical, la suture, le ligaturage et attacher un ligament rond au moignon cervical en utilisant une suture permanente (taille 2, voir le tableau des matériaux) dans l’isthme utérin à partir de la position 3 heures sur le côté droit dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, en effectuant des mouvements périphériques avec l’aiguille autour du col de l’utérus pour compléter un tour jusqu’à la position de départ (Figure 1). Serrez et fixez le point de suture à la fin du cerclage cervical (Figure 2). Encastrer la suture (taille 2) dans le ligament rond jusqu’au ligament iliopectineal (Figure 3). Exposez le ligament iliopectineal près des repères, y compris le ligament rond et l’artère ombilicale oblitérée. Inciser le péritoine à une longueur d’environ 8 cm le long du bord interne du ligament rond vers la paroi pelvienne jusqu’à ce que le ligament iliopectineal soit atteint. Localisez la face postérieure du ligament iliopectineal immédiatement sous la veine iliaque externe. Insérez la suture (taille 2) à travers le ligament ilio-cinéal pour assurer un ancrage sans tension (Figure 4). Répétez les étapes 3.2-3.5 de l’autre côté du bassin. Effectuer une répéritonéalisation avec une suture résorbable (taille 2-0, voir Tableau des matériaux). Effectuer une colporrhaphie antérieure et/ou postérieure et/ou une chirurgie anti-incontinence avant LNMCP, si indiqué9.REMARQUE : Le bassin postopératoire et le schéma présentés respectivement à la figure 5 et à la figure 6 illustrent la technique LNMCP. 4. Prise en charge postopératoire Enregistrer les paramètres peropératoires et postopératoires, y compris la perte de sang basée sur le drainage sous vide, le temps de fonctionnement du LNMCP et les complications périopératoires. Documenter les principaux critères de jugement, y compris les taux de réussite objectifs et subjectifs.NOTE: Une mesure objective du succès chirurgical est l’absence de tout prolapsus s’étendant au-delà de l’hymen, un renflement gênant ou un traitement pour le prolapsus récurrent9. Le succès subjectif est défini comme l’impression globale du patient (PGI) ≤2, basée sur l’échelle d’amélioration de l’IGP10. Prescrire un œstriol vaginal à faible dose pendant au moins 6 semaines après la chirurgie. Demandez au patient d’effectuer des exercices du plancher pelvien à partir de 8 semaines après la chirurgie. Effectuer un suivi après la chirurgie à des intervalles de 6 semaines, 6 mois et à nouveau 1 an plus tard. Effectuer un examen gynécologique des patientes, qui doivent remplir le questionnaire de l’échelle d’amélioration de l’IGP10.

Representative Results

LNMCP a été réalisée avec succès chez 16 patients au cours de l’année écoulée. L’âge moyen calculé était de 58,5 ans (écart-type 8,0). Toutes les femmes ont consenti à se rendre à l’hôpital pour un suivi après une durée moyenne de 6,6 mois (ET 3,8). La perte sanguine moyenne estimée était de 73,1 mL (ET 51,1). La durée moyenne de fonctionnement était de 67,8 min (ET 15,5). Il n’y avait aucune complication. Un seul patient s’est plaint de douleurs mineures au bas de l’abdomen à l’occasion. Les résultats ont révélé un taux de réussite objectif de 100 % jusqu’au dernier suivi, tandis que le taux de réussite subjectif était de 93,8 % (tableau 1). Figure 1 : Cerclage cervical. Des points de suture périphériques ont été faits autour du col de l’utérus. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure. Figure 2 : Achèvement du cerclage cervical. Le point a été serré et fixé autour du col de l’utérus, semblable au cerclage. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure. Figure 3 : Suture intégrée dans le ligament rond. La suture a été passée à travers et intégrée dans le ligament rond jusqu’au ligament iliopectineal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure. Figure 4 : Suture passée par le ligament ilio-pétinéal. La suture a été passée à travers le ligament iliopectineal pour maintenir un ancrage de suture sans tension. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure. Figure 5 : Bassin postopératoire. Le col de l’utérus a été élevé au stade POP-Q 0 pour éviter une correction excessive et assurer un ancrage sans tension. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure. Figure 6 : Diagramme schématique décrivant la technique LNMCP. Avec le cerclage cervical, l’intégration de la suture dans le ligament rond et la fixation de la suture sur le ligament iliopectineal, LNMCP n’utilisait que la suture pour traiter le prolapsus apical et éliminait les complications de l’érosion des mailles. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure. Caractéristiques démographiques de base des participants et résultats du PNLM impliquant 16 cas Âge 58,5±8,0 ans IMC 24,0±3,3 Parité 2,1±0,9 Étage POP-Q, gamme 2–4 Ba 2,0±2,1 cm Bp -1,5±1,3 cm C 2,1±1,8 cm Temps de fonctionnement 67,8±15,5 min Estimation de la perte de sang 73,1±51,1 ml Durée du suivi 6,6±3,8 mois Complications Aucun Taux de réussite objectif 100% Taux de réussite subjectif (IGP≤ 2) 93.80% Tableau 1 : Caractéristiques démographiques de base des participants et résultats du PNLMN impliquant 16 cas. Les paramètres comprennent le temps d’opération, la perte de sang estimée, la durée du suivi, les complications et les taux de réussite objectifs et subjectifs. IMC = indice de masse corporelle. POP-Q, Ba, Bp et C font référence aux scores associés à la mesure du prolapsus des organes pelviens. IGP = Impression globale du patient.

Discussion

Les POP sont très répandus chez les femmes, ce qui nuit à la qualité de vie des patients. L’augmentation du nombre de personnes âgées a contribué de façon substantielle à l’augmentation du nombre de femmes ayant reçu un diagnostic de POP et de personnes intéressées par une intervention prophylactique au cours des 40 dernières années¹¹. Le prolapsus peut impliquer la cystocèle associée à la paroi vaginale antérieure et la rectocèle affectant la paroi vaginale postérieure ou l’apex. POP implique principalement la cystocèle, et les femmes qui souffrent de cystocèle au niveau ou au-delà de l’hymen ont généralement un défaut apical concomitant¹². Par conséquent, les interventions visant à restaurer le soutien apical sont essentielles dans la plupart des interventions chirurgicales pour les POP.

Plusieurs procédures sont disponibles pour restaurer le support apical. La sacrocolpopexie laparoscopique représente le pilier de la thérapie du prolapsus apical, avec des taux de réussite élevés et une durabilité à long terme³. Cependant, le maillage relie l’espace pelvien transportant le sacrum et le vagin, réduisant et restreignant le mouvement du côlon, entraînant des douleurs pendant la défécation¹³. La pectopexie laparoscopique peut remplacer la sacrocolpopexie pour le traitement du prolapsus apical. La technique consiste à utiliser les composants latéraux du ligament iliopectineal pour réparer les tissus prolabés. La pectosexie a réduit la fréquence des troubles de la défécation en veillant à ce que l’espace pelvien du rectum ne soit pas diminué¹³.

Cependant, les deux procédures utilisent un treillis synthétique pour le soutien, ce qui entraîne des complications telles que la perforation du maillage dans la vessie, les voies urinaires et les intestins, l’infection et les douleurs pelviennes⁵. De plus, le treillis synthétique est coûteux, ce qui limite son application dans les zones aux ressources limitées. Par conséquent, nous avons développé une procédure de suspension sans mailles connue sous le nom de LNMCP.

LNMCP est basé sur les caractéristiques clés suivantes:

Préservation du col de l’utérus
Le col de l’utérus est une structure clé du système suspenseur pelvien. Il assure la fixation des ligaments cardinaux et utéros-sacrés. La préservation cervicale est préférée pour augmenter la stabilité de la fixation dans la région apicale¹⁴. Lors d’une hystérectomie supracervicale, la préservation d’une partie du segment utérin inférieur entraîne la formation d’un moignon cervical en forme de champignon et la fixation du cerclage cervical fermement sur le col de l’utérus.

Identification du ligament iliopectineal
Le ligament ilio-glycéminé est préparé en commençant par une incision chirurgicale superficiellement adjacente au ligament rond, située à côté des vaisseaux iliaques externes et du nerf obturateur anatomiquement¹⁵. Les tissus mous de cette zone sont enlevés pour découvrir le ligament iliopectineal sans lacéré la corona mortis, une anastomose entre les veines iliaques externes et obturatrices¹⁶.

Cerclage cervical
La suture annulaire autour de l’isthme cervical assure une fixation ferme du cerclage cervical au col de l’utérus et empêche la déchirure du moignon cervical.

Suture intégrée dans le ligament rond
La suspension crée une tension importante entre le moignon cervical et le ligament ilio-cipécinéal. Une suture nue avec une résistance élevée à la traction peut endommager les organes adjacents, tels que les intestins et la vessie. Par conséquent, une suture intégrée dans le ligament environnant peut prévenir de telles complications.

Une suspension sans tension
Le col de l’utérus est relevé au stade POP-Q 0 pour éviter une surcorrection et assurer un ancrage sans tension.

Cette étude pilote présente une nouvelle procédure connue sous le nom de LNMCP utilisant uniquement des sutures pour traiter le prolapsus apical. LNMCP a montré une excellente innocuité, efficacité et faisabilité. Les données actuelles indiquent des résultats favorables, avec la perte de sang estimée, le temps opératoire et les paramètres objectifs et subjectifs de succès comparables à ceux obtenus lors de la pectopexie laparoscopique¹³. De plus, LNMCP évite d’utiliser un maillage synthétique, éliminant ainsi tout risque de complications connexes et réduisant les frais médicaux pour les patients. Ainsi, il est facile de fonctionner même dans les zones aux ressources limitées et sans accès à un maillage synthétique.

Cependant, cette étude pilote porte sur un petit nombre de cas et fait état de résultats à court terme, ce qui constitue une limite. Des études supplémentaires impliquant de grandes séries de cas et un suivi approfondi sont nécessaires pour corroborer les résultats encourageants.

Materials

Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g)	Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD.	H20000015
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson MedTech	B12LP
Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU)	Sanofi Winthrop Industrie	H20170269
ETHIBOND EXCEL Polyester Suture	Johnson & Johnson MedTech	W4843	ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5
Laparoscopy	Stryker corporation	X 800
VICRYL (polyglactin 910) Suture	Johnson & Johnson MedTech	JV323	VICRYL VIO 75CM M3