Robotmyotomi og delvis fundoplikation til achalasi

Summary

Kirurgisk myotomi med en delvis fundoplikation kan anvendes til udvalgte patienter som en endelig behandling for achalasi. Denne artikel giver en trinvis beskrivelse af en robotmyotomi og delvis fundoplikation hos en 32-årig patient med megaspiserør.

Abstract

Laparoskopisk hellermyotomi betragtes i øjeblikket som den standard endelige behandling af achalasi. Med de teknologiske fremskridt er robotmytomi opstået som en alternativ tilgang til traditionel laparoskopi på grund af tredimensionel (3D) visualisering, finmotorisk kontrol og forbedret ergonomi leveret af robotten.

Selvom der mangler randomiserede kontrollerede forsøg, synes robotassisteret Heller-myotomi at være forbundet med lavere intraoperative perforeringer sammenlignet med den laparoskopiske tilgang. En robottilgang kan også forbedre kirurgiske resultater ved at give en mere komplet myotomi.

Her beskriver vi de detaljerede trin i robotmyotomi og delvis fundoplikation for achalasi.

Introduction

Achalasia er en primær neurodegenerativ esophageal motilitetsforstyrrelse karakteriseret ved unormal peristaltik^{og manglende evne til den nedre esophageal sphincter at slappe af1}. Behandling af achalasi sigter mod at reducere hviletrykket i den nedre esophageal sphincter, hvorved det tillader esophageal tømning². Der er flere muligheder for behandling af achalasi, såsom oral farmakologisk terapi, endoskopisk farmakologisk terapi³, pneumatisk dilatation⁴, peroral endoskopisk myotomi (POEM)⁵ og kirurgisk myotomi⁶.

Kirurgisk myotomi, hvor muskelfibrene i den nedre esophageal sphincter er opdelt, er blevet beskrevet som en af de tre endelige terapier til ikke-avanceret achalasi sammen med pneumatisk dilatation og peroral endoskopisk myotomi ^7,8. Tilføjelsen af en fundoplikation udføres som en anti-refluksprocedure, da myotomi reducerer trykket af den nedre esophageal sphincter, hvilket kan resultere i potentiel gastroøsofageal reflukssygdom ^9,10.

Laparoskopisk hellermyotomi er blevet den mest almindelige kirurgiske procedure til behandling af achalasi på grund af nedsat postoperativ smerte og reduceret sygelighed sammenlignet med andre kirurgiske tilgange, såsom thoracotomi, laparotomisk og thorakoskopisk^11,12. Robotisk Heller-myotomi er opstået som et minimalt invasivt alternativ til laparoskopi til behandling af achalasi på grund af mekaniske fordele ved robottilgangen, såsom forstørret tredimensionel visualisering med høj opløsning og minimeret fysiologisk tremor^13,14,15.

Denne artikel præsenterer et tilfælde af en 32-årig patient med kronisk dysfagi, regurgitation og vægttab. Dysfagi var oprindeligt forbundet med faste stoffer og udviklede sig langsomt også til væsker. Patienten nægtede andre kliniske symptomer, såsom pyrose, epigastriske smerter og postprandial fylde. En endoskopisk evaluering blev oprindeligt udført for at udelukke malignitet (figur 1). Undersøgelsen afslørede dilatation og tortuositet i spiserøret samt tilbageholdelse af mad, som var fuldstændigt opsuget med endoskopet. Fortykkelse af slimhinden blev også identificeret, og der blev ikke påvist neoplastiske læsioner. Smalbåndsbilleddannelse viste normale vaskulære og slimhindemønstre. Det gastroøsofageale kryds var placeret på niveauet af membrancrus.

Undersøgelsen fortsatte derefter med en esophageal manometri (figur 2) og et barium-esophagram (figur 3). Manometrien viste nedsat gastroøsofageal krydsafslapning og spiserør med fravær af peristaltik. Resultaterne af bariumesophagram var esophageal dilatation og forsinket tømning af bariet. Diagnosen achalasi blev derefter etableret ved resultaterne på manometri og barium esophagram. Patienten blev anset for berettiget til robotassisteret myotomi og delvis fundoplikation.

Formålet med denne artikel er at give en trinvis beskrivelse af en robotassisteret Heller-myotomi, udført ved University of São Paulo.

Protocol

Registreringen af den kirurgiske procedure og brugen af dens indhold af videnskabelige og uddannelsesmæssige grunde blev forklaret for patienten; Han underskrev derefter en samtykkeerklæring, ifølge institutionens menneskelige etiske komité. Der blev også indhentet skriftligt informeret samtykke til de kirurgiske og anæstetiske procedurer. BEMÆRK: Patienter med en bekræftet diagnose af achalasi ved manometri og barium esophagram fund kan indgå i protokollen for robotmyotomi og delvis …

Representative Results

Repræsentative resultater er vist i tabel 1. Operationstiden var 112 min med et målt blodtab på 20 ml. Det postoperative kursus var ukompliceret. Den postoperative pleje blev udført på et almindeligt hospitalsrum. Der var ikke behov for en intensivafdeling, da der ikke var nogen komplikationer. En flydende diæt blev startet efter første dag af operationen – patienten rapporterede ikke dysfagi. Patienten blev udskrevet i god stand på postoperativ dag 2 på en flydende diæt. Blød mad blev gradvis…

Discussion

Denne protokol beskriver robotmyotomi og delvis fundoplikation som en behandling for achalasi. Artiklen fremhæver en Heller Pinotti-fundoplikation, som består af en variation af den klassiske Dor-fundoplikation. Denne teknik, der præsenteres i artiklen, demonstrerer udførelsen af tre rækker suturer i stedet for de klassiske to suturer udført i Dor-fundoplikationen. Den optimale type fundoplikation, herunder total, forreste eller bageste er blevet grundigt undersøgt i litteraturen, men der er stadig kontroverser om…

Materials

Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson