Robotmyotomie en gedeeltelijke fundoplicatie voor achalasie
Summary
Chirurgische myotomie met een gedeeltelijke fundoplicatie kan bij geselecteerde patiënten worden gebruikt als definitieve behandeling voor achalasie. Dit artikel geeft een stapsgewijze beschrijving van een robotmyotomie en gedeeltelijke fundoplicatie bij een 32-jarige patiënt met mega-oesofagus.
Abstract
Laparoscopische Heller-myotomie wordt momenteel beschouwd als de standaard definitieve behandeling van achalasie. Met de vooruitgang in technologie is robotische Heller-myotomie naar voren gekomen als een alternatieve benadering van traditionele laparoscopie vanwege driedimensionale (3D) visualisatie, fijne motoriek en verbeterde ergonomie van de robot.
Hoewel er een gebrek is aan gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, lijkt robotondersteunde Heller-myotomie geassocieerd te zijn met lagere percentages intraoperatieve perforaties in vergelijking met de laparoscopische benadering. Een robotbenadering kan ook de chirurgische resultaten verbeteren door een completere myotomie te bieden.
Hier beschrijven we de gedetailleerde stappen van robotmyotomie en gedeeltelijke fundoplicatie voor achalasie.
Introduction
Achalasie is een primaire neurodegeneratieve slokdarmmotiliteitsstoornis die wordt gekenmerkt door abnormale peristaltieken het falen van de onderste slokdarmsfincter om te ontspannen1. Behandeling van achalasie is gericht op het verminderen van de rustdruk van de onderste slokdarmsfincter, waardoor slokdarmlediging mogelijk wordt2. Er zijn meerdere opties voor de behandeling van achalasie, zoals orale farmacologische therapie, endoscopische farmacologische therapie3, pneumatische dilatatie4, perorale endoscopische myotomie (POEM) 5 en chirurgische myotomie6.
Chirurgische myotomie, waarbij de spiervezels van de onderste slokdarmsfincter worden verdeeld, is beschreven als een van de drie definitieve therapieën voor niet-gevorderde achalasie, samen met pneumatische dilatatie en perorale endoscopische myotomie 7,8. De toevoeging van een fundoplicatie wordt uitgevoerd als een anti-refluxprocedure omdat de myotomie de druk van de onderste slokdarmsfincter vermindert, wat kan resulteren in potentiële gastro-oesofageale refluxziekte 9,10.
Laparoscopische Heller-myotomie is de meest voorkomende chirurgische procedure geworden voor de behandeling van achalasie als gevolg van verminderde postoperatieve pijn en verminderde morbiditeit in vergelijking met andere chirurgische benaderingen, zoals thoracotomie, laparotomische en thoracoscopische11,12. Robotische Heller-myotomie is naar voren gekomen als een minimaal invasief alternatief voor laparoscopie voor de behandeling van achalasie vanwege de mechanische voordelen van de robotbenadering, zoals vergrote driedimensionale visualisatie met hoge resolutie en geminimaliseerde fysiologische tremor13,14,15.
Dit artikel presenteert een geval van een 32-jarige patiënt met chronische dysfagie, regurgitatie en gewichtsverlies. De dysfagie werd aanvankelijk geassocieerd met vaste stoffen en evolueerde langzaam ook naar vloeistoffen. De patiënt ontkende andere klinische symptomen, zoals pyrose, epigastrische pijn en postprandiale volheid. In eerste instantie werd een endoscopische evaluatie uitgevoerd om maligniteit uit te sluiten (figuur 1). Het onderzoek onthulde dilatatie en tortuositeit van de slokdarm, evenals het vasthouden van voedsel, dat volledig werd aangezogen met de endoscoop. Verdikking van het slijmvlies werd ook geïdentificeerd en er werden geen neoplastische laesies gedetecteerd. Narrow band imaging toonde normale vasculaire en mucosale patronen. De gastro-oesofageale overgang bevond zich ter hoogte van de diafragmatische crus.
Het onderzoek ging vervolgens verder met een slokdarmmanometrie (figuur 2) en een bariumoesofagram (figuur 3). De manometrie toonde een verminderde gastro-oesofageale junctierelaxatie en slokdarm met de afwezigheid van peristaltiek. Bariumoesofagrambevindingen waren slokdarmdilatatie en vertraagde lediging van het barium. De diagnose achalasie werd vervolgens vastgesteld door de bevindingen op het manometrie- en bariumoesofagram. De patiënt werd geacht in aanmerking te komen voor robot-geassisteerde myotomie en gedeeltelijke fundoplicatie.
Het doel van dit artikel is om een stapsgewijze beschrijving te geven van een robot-geassisteerde Heller-myotomie, uitgevoerd aan de Universiteit van São Paulo.
Protocol
Representative Results
Discussion
Dit protocol beschrijft robotmyotomie en gedeeltelijke fundoplicatie als een behandeling voor achalasie. Het artikel belicht een Heller Pinotti fundoplicatie, die bestaat uit een variatie op de klassieke Dor fundoplicatie. Deze techniek, gepresenteerd in het artikel, demonstreert de prestaties van drie rijen hechtingen, in plaats van de klassieke twee hechtingen uitgevoerd in de Dor-fundoplicatie. Het optimale type fundoplicatie, inclusief totaal, voorste of posterieure is uitgebreid bestudeerd in de literatuur, maar er …
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Geen.
Materials
| Da Vinci Surgical System | Intuitive Surgical | ||
| Needle driver | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar forceps | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar Fenestrated Grasper | Intuitive Surgical | ||
| Ultracision | Johnson & Johnson |
References
- Moonen, A., Boeckxstaens, G. Current diagnosis and management of achalasia. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (6), 484-490 (2014).
- Tuason, J., Inoue, H. Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment. Journal of Gastroenterology. 52 (4), 401-406 (2017).
- Pasricha, P. J., Rai, R., Ravich, W. J., Hendrix, T. R., Kalloo, A. N. Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response. Gastroenterology. 110 (5), 1410-1415 (1996).
- Eckardt, V., Gockel, I., Bernhard, G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut. 53 (5), 629-633 (2004).
- Inoue, H., et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 42 (4), 265-271 (2010).
- Doubova, M., et al. Long-term symptom control after laparoscopic heller myotomy and dor fundoplication for achalasia. Annals in Thoracic Surgery. 111 (5), 1717-1723 (2021).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of achalasia. American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Triadafilopoulos, G., et al. The Kagoshima consensus on esophageal achalasia. Diseases of Esophagus. 25 (4), 337-348 (2012).
- Richards, W. O., et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: A prospective randomized double-blind clinical trial. Annals of Surgery. 240 (3), 405-415 (2004).
- Wang, X. H., Tan, Y. Y., Zhu, H. Y., Li, C. J., Liu, D. L. Full-thickness myotomy is associated with a higher rate of postoperative gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 22 (42), 9419-9426 (2016).
- Ali, A., Pellegrini, C. A. Laparoscopic myotomy: technique and efficacy in treating achalasia. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 11 (2), 347-358 (2001).
- Spiess, A. E., Kahrilas, P. J. Treating achalasia: from whalebone to laparoscope. JAMA. 280 (7), 638-642 (1998).
- Xie, J., Vatsan, M. S., Gangemi, A. Laparoscopic versus robotic-assisted Heller myotomy for the treatment of achalasia: A systematic review with meta-analysis. International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 17 (4), e2253 (2021).
- Kim, S. S., Guillen-Rodriguez, J., Little, A. G. Optimal surgical intervention for achalasia: laparoscopic or robotic approach. Journal of Robotic Surgery. 13 (3), 397-400 (2019).
- Pallabazzer, G., et al. Clinical and pathophysiological outcomes of the robotic-assisted Heller-Dor myotomy for achalasia: a single-center experience. Journal of Robotic Surgery. 14 (2), 331-335 (2020).
- Baek, S. J., Kim, S. H. Robotics in general surgery: an evidence-based review. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 117-123 (2014).
- Bianchi, E. T., et al. Heller-Pinotti, a modified partial fundoplication associated with myotomy to treat achalasia: technical and final results from 445 patients. Mini-invasive Surgery. 1, 153-159 (2017).
