Myotomie robotique et fundoplicature partielle pour l’achalasie

Summary

La myotomie chirurgicale avec fundoplicature partielle peut être utilisée chez certains patients comme traitement définitif de l’achalasie. Cet article fournit une description étape par étape d’une myotomie robotique et d’une fundoplicature partielle chez un patient de 32 ans atteint de méga-œsophage.

Abstract

La myotomie de Heller laparoscopique est actuellement considérée comme le traitement définitif standard de l’achalasie. Avec les progrès de la technologie, la myotomie robotique de Heller est apparue comme une approche alternative à la laparoscopie traditionnelle en raison de la visualisation tridimensionnelle (3D), du contrôle de la motricité fine et de l’ergonomie améliorée fournie par le robot.

Bien qu’il y ait un manque d’essais contrôlés randomisés, la myotomie de Heller assistée par robot semble être associée à des taux plus faibles de perforations peropératoires par rapport à l’approche laparoscopique. Une approche robotique peut également améliorer les résultats chirurgicaux en fournissant une myotomie plus complète.

Ici, nous décrivons les étapes détaillées de la myotomie robotique et de la fundoplicature partielle pour l’achalasie.

Introduction

L’achalasie est un trouble neurodégénératif primaire de la motilité œsophagienne caractérisé par un péristaltisme anormal^{et une incapacité du sphincter œsophagien inférieur à se détendre1}. Le traitement de l’achalasie vise à réduire la pression au repos du sphincter œsophagien inférieur, permettant ainsi la vidange œsophagienne². Il existe plusieurs options pour traiter l’achalasie, telles que la pharmacothérapie orale, la pharmacothérapie endoscopique³, la dilatation pneumatique⁴, la myotomie endoscopique perorale (POEM)⁵ et la myotomie chirurgicale⁶.

La myotomie chirurgicale, dans laquelle les fibres musculaires du sphincter œsophagien inférieur sont divisées, a été décrite comme l’un des trois traitements définitifs de l’achalasie non avancée, avec la dilatation pneumatique et la myotomie endoscopique perorale ^7,8. L’ajout d’une fundoplicature est effectué comme une procédure anti-reflux puisque la myotomie réduit la pression du sphincter œsophagien inférieur, ce qui peut entraîner un reflux gastro-œsophagien potentiel ^9,10.

La myotomie laparoscopique de Heller est devenue l’intervention chirurgicale la plus courante pour le traitement de l’achalasie en raison de la diminution de la douleur postopératoire et de la morbidité par rapport à d’autres approches chirurgicales, telles que la thoracotomie, la laparotomie et la thoracoscopie^11,12. La myotomie robotique de Heller est apparue comme une alternative peu invasive à la laparoscopie pour le traitement de l’achalasie en raison des avantages mécaniques fournis par l’approche robotique, tels que la visualisation tridimensionnelle à haute résolution amplifiée et le tremblement physiologique minimisé^13,14,15.

Cet article présente le cas d’un patient de 32 ans souffrant de dysphagie chronique, de régurgitation et de perte de poids. La dysphagie a d’abord été associée aux solides, progressant lentement vers les liquides. Le patient a nié d’autres symptômes cliniques, tels que la pyrose, la douleur épigastrique et la plénitude postprandiale. Une évaluation endoscopique a d’abord été réalisée afin d’exclure la malignité (Figure 1). L’examen a révélé une dilatation et une tortuosité de l’œsophage, ainsi que la rétention de nourriture, qui était complètement aspirée avec l’endoscope. Un épaississement de la muqueuse a également été identifié et aucune lésion néoplasique n’a été détectée. L’imagerie en bande étroite a montré des schémas vasculaires et muqueux normaux. La jonction gastro-œsophagienne était située au niveau des crus diaphragmatiques.

L’investigation s’est ensuite poursuivie par une manométrie œsophagienne (figure 2) et un œsophagramme baryté (figure 3). La manométrie a montré une altération de la relaxation de la jonction gastro-œsophagienne et de l’œsophage avec l’absence de péristaltisme. Les résultats de l’œsophagramme baryté étaient une dilatation de l’œsophage et un retard de vidange du baryum. Le diagnostic d’achalasie a ensuite été établi par les résultats sur la manométrie et l’œsophagramme baryté. Le patient a été considéré comme admissible à la myotomie assistée par robot et à la fundoplicature partielle.

Le but de cet article est de fournir une description étape par étape d’une myotomie Heller assistée par robot, réalisée à l’Université de São Paulo.

Protocol

L’enregistrement de l’intervention chirurgicale et l’utilisation de son contenu pour des raisons scientifiques et éducatives ont été expliqués au patient; il a ensuite signé un formulaire de consentement, selon le comité d’éthique humaine de l’établissement. Un consentement éclairé écrit pour les interventions chirurgicales et anesthésiques a également été obtenu. REMARQUE: Les patients ayant un diagnostic confirmé d’achalasie par manométrie et les résultats de l?…

Representative Results

Des résultats représentatifs sont présentés dans le tableau 1. La durée de l’opération était de 112 min avec une perte de sang mesurée de 20 mL. Le déroulement postopératoire n’a pas été compliqué. Les soins postopératoires ont été effectués dans une chambre d’hôpital ordinaire. Il n’y avait pas besoin d’une unité de soins intensifs puisqu’il n’y avait pas de complications. Un régime liquide a été commencé après le premier jour de la chirurgie – le patient n’a pas …

Discussion

Ce protocole décrit la myotomie robotique et la fundoplicature partielle comme traitement de l’achalasie. L’article met en évidence une fundoplicature de Heller Pinotti, qui consiste en une variation de la fundoplicature classique de Dor. Cette technique, présentée dans l’article, démontre la performance de trois rangées de sutures, au lieu des deux sutures classiques effectuées dans la fundoplicature Dor. Le type optimal de fundoplicature, y compris total, antérieur ou postérieur, a été largement étudi…

Materials

Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson