Robotisk myotomi og delvis fundoplikasjon for achalasi

Summary

Kirurgisk myotomi med partiell fundoplikasjon kan brukes hos utvalgte pasienter som definitiv behandling av akalasi. Denne artikkelen gir en trinnvis beskrivelse av en robotmyotomi og delvis fundoplikasjon hos en 32 år gammel pasient med megaøsofagus.

Abstract

Laparoskopisk Heller myotomi anses for tiden som standard definitiv behandling av achalasia. Med fremskritt innen teknologi har robotisk Heller-myotomi dukket opp som en alternativ tilnærming til tradisjonell laparoskopi på grunn av tredimensjonal (3D) visualisering, finmotorisk kontroll og forbedret ergonomi levert av roboten.

Selv om det mangler randomiserte kontrollerte studier, synes robotassistert Heller-myotomi å være assosiert med lavere forekomst av intraoperative perforeringer sammenlignet med laparoskopisk tilnærming. En robotisk tilnærming kan også forbedre kirurgiske resultater ved å gi en mer fullstendig myotomi.

Her beskriver vi de detaljerte trinnene for robotisk myotomi og delvis fundoplikasjon for achalasia.

Introduction

Achalasia er en primær neurodegenerativ esophageal motilitetsforstyrrelse preget av unormal peristaltikk^{og svikt i den nedre esophageal sphincter å slappe av1}. Behandling av achalasi tar sikte på å redusere hviletrykket i den nedre esophageal sphincter, og dermed tillate esophageal tømming². Det finnes flere alternativer for behandling av akalasi, for eksempel oral farmakologisk terapi, endoskopisk farmakologisk terapi³, pneumatisk dilatasjon⁴, peroral endoskopisk myotomi (POEM)⁵ og kirurgisk myotomi⁶.

Kirurgisk myotomi, hvor muskelfibrene i den nedre esophageal sphincter er delt, har blitt beskrevet som en av de tre definitive terapiene for ikke-avansert akalasi, sammen med pneumatisk dilatasjon og peroral endoskopisk myotomi ^7,8. Tilsetningen av en fundoplikasjon utføres som en anti-refluksprosedyre siden myotomien reduserer trykket i den nedre esophageal sphincter, noe som kan resultere i potensiell gastroøsofageal reflukssykdom ^9,10.

Laparoskopisk Heller myotomi har blitt den vanligste kirurgiske prosedyren for behandling av akalasi på grunn av redusert postoperativ smerte og redusert sykelighet sammenlignet med andre kirurgiske tilnærminger, som torakotomi, laparotomisk og torakoskopisk^11,12. Robotic Heller myotomi har dukket opp som et minimalt invasivt alternativ til laparoskopi for behandling av achalasia på grunn av mekaniske fordeler som tilbys av robottilnærmingen, for eksempel forstørret høyoppløselig tredimensjonal visualisering og minimert fysiologisk tremor^13,14,15.

Denne artikkelen presenterer et tilfelle av en 32 år gammel pasient med kronisk dysfagi, oppstøt og vekttap. Dysfagi var opprinnelig forbundet med faste stoffer, og utviklet seg sakte til væsker også. Pasienten benektet andre kliniske symptomer, som pyrose, epigastrisk smerte og postprandial fylde. Initialt ble det gjort endoskopisk utredning for å utelukke malignitet (figur 1). Eksamen avslørte dilatasjon og tortuositet i spiserøret, samt oppbevaring av mat, som var fullstendig aspirert med endoskopet. Det ble også påvist fortykkelse av slimhinnen, og det ble ikke påvist neoplastiske lesjoner. Bildediagnostikk med smalbånd viste normale vaskulære og mubasale mønstre. Det gastroøsofageale krysset var lokalisert på nivået av de diafragmatiske crus.

Undersøkelsen fortsatte deretter med øsofagusmanometri (figur 2) og bariesophagram (figur 3). Manometrien viste nedsatt gastroøsofageal overgangsrelaksasjon og øsofagus uten peristaltikk. Bariumøsofagramfunn var esophagusdilatasjon og forsinket tømming av barium. Diagnosen akalasi ble deretter påvist ved funn på manometri og barieøsofagagram. Pasienten ble vurdert som egnet for robotassistert myotomi og partiell fundoplikasjon.

Målet med denne artikkelen er å gi en trinnvis beskrivelse av en robotassistert Heller-myotomi, utført ved Universitetet i São Paulo.

Protocol

Registreringen av den kirurgiske prosedyren og bruken av innholdet av vitenskapelige og pedagogiske grunner ble forklart for pasienten; Deretter signerte han et samtykkeskjema, ifølge institusjonens utvalg for humanetikk. Det ble også innhentet skriftlig informert samtykke til de kirurgiske og anestetiske prosedyrene. MERK: Pasienter med bekreftet diagnose av akalasi ved manometri og bariumøsofagramfunn kan inkluderes i protokollen for robotmyotomi og partiell fundoplikasjon. Preoperativ pr…

Representative Results

Representative resultater er vist i tabell 1. Operasjonstiden var 112 min med et målt blodtap på 20 ml. Det postoperative forløpet var ukomplisert. Den postoperative behandlingen ble utført på et vanlig sykehusrom. Det var ikke behov for intensivavdeling siden det ikke var noen komplikasjoner. En flytende diett ble startet etter dag ett av operasjonen – pasienten rapporterte ikke dysfagi. Pasienten ble utskrevet i god form på postoperativ dag 2, på flytende diett. Myk mat ble gradvis introdusert, …

Discussion

Denne protokollen beskriver robotmyotomi og partiell fundoplikasjon som behandling av akalasi. Artikkelen fremhever en Heller Pinotti fundoplication, som består av en variant av den klassiske Dor fundoplication. Denne teknikken, presentert i artikkelen, demonstrerer ytelsen til tre rader suturer, i stedet for de klassiske to suturene som utføres i Dor-fundoplikasjonen. Den optimale typen fundoplikasjon, inkludert total, anterior eller posterior har blitt grundig studert i litteraturen, men det er fortsatt kontrovers ru…

Materials

Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson