Robotmyotomi och partiell fundoplikation för akalasi

Summary

Kirurgisk myotomi med partiell fundoplikation kan användas hos utvalda patienter som en definitiv behandling för akalasi. Denna artikel ger en steg-för-steg-beskrivning av en robotmyotomi och partiell fundoplikation hos en 32-årig patient med megaesophagus.

Abstract

Laparoskopisk Heller myotomi anses för närvarande vara den vanliga definitiva behandlingen av akalasi. Med teknikens framsteg har robotisk Heller-myotomi framstått som ett alternativt tillvägagångssätt för traditionell laparoskopi på grund av tredimensionell (3D) visualisering, finmotorisk kontroll och förbättrad ergonomi som tillhandahålls av roboten.

Även om det saknas randomiserade kontrollerade studier verkar robotassisterad Heller-myotomi vara associerad med lägre intraoperativa perforeringar jämfört med laparoskopisk metod. Ett robotiskt tillvägagångssätt kan också förbättra kirurgiska resultat genom att ge en mer fullständig myotomi.

Här beskriver vi de detaljerade stegen för robotmyotomi och partiell fundoplikation för akalasi.

Introduction

Achalasia är en primär neurodegenerativ esofageal motilitetsstörning som kännetecknas av onormal peristaltik^{och misslyckande av den nedre esofagusfinkteren att slappna av1}. Behandling av akalasi syftar till att minska vilotrycket i den nedre esofagusfinkteren, vilket möjliggör esofageal tömning². Det finns flera alternativ för behandling av akalasi, såsom oral farmakologisk terapi, endoskopisk farmakologisk terapi³, pneumatisk dilatation⁴, peroral endoskopisk myotomi (POEM)⁵ och kirurgisk myotomi⁶.

Kirurgisk myotomi, där muskelfibrerna i den nedre esofagusfinkteren är uppdelade, har beskrivits som en av de tre definitiva terapierna för icke-avancerad akalasi, tillsammans med pneumatisk dilatation och peroral endoskopisk myotomi ^7,8. Tillsatsen av en fundoplikation utförs som ett anti-refluxförfarande eftersom myotomi minskar trycket i den nedre esofagusfinkteren, vilket kan resultera i potentiell gastroesofageal refluxsjukdom ^9,10.

Laparoskopisk Heller-myotomi har blivit det vanligaste kirurgiska ingreppet för behandling av akalasi på grund av minskad postoperativ smärta och minskad sjuklighet jämfört med andra kirurgiska metoder, såsom thorakotomi, laparotomi och thoraxoskopisk^11,12. Robotic Heller myotomi har framstått som ett minimalt invasivt alternativ till laparoskopi för behandling av akalasi på grund av mekaniska fördelar som tillhandahålls av robotmetoden, såsom förstorad högupplöst tredimensionell visualisering och minimerad fysiologisk tremor^13,14,15.

Denna artikel presenterar ett fall av en 32-årig patient med kronisk dysfagi, uppstötningar och viktminskning. Dysfagi var ursprungligen associerad med fasta ämnen, långsamt utvecklas till vätskor också. Patienten förnekade andra kliniska symtom, såsom pyros, epigastrisk smärta och postprandial fullhet. En endoskopisk utvärdering utfördes initialt för att utesluta malignitet (figur 1). Undersökningen avslöjade dilatation och tortuositet i matstrupen, liksom kvarhållande av mat, som helt aspirerades med endoskopet. Förtjockning av slemhinnan identifierades också, och inga neoplastiska lesioner detekterades. Smalbandsavbildning visade normala vaskulära och slemhinnemönster. Den gastroesofageala korsningen var belägen vid nivån av membran crus.

Undersökningen fortsatte sedan med en esofageal manometri (figur 2) och ett bariumesofagram (figur 3). Manometrin visade nedsatt gastroesofageal junction relaxation och matstrupe med frånvaro av peristaltik. Bariumesofagramfynd var esofageal dilatation och fördröjd tömning av barium. Diagnosen akalasi fastställdes sedan av fynden på manometri och bariumesofaram. Patienten ansågs lämplig för robotassisterad myotomi och partiell fundoplikation.

Syftet med denna artikel är att ge en steg-för-steg-beskrivning av en robotassisterad Heller-myotomi, utförd vid University of São Paulo.

Protocol

Inspelningen av det kirurgiska ingreppet och användningen av dess innehåll av vetenskapliga och pedagogiska skäl förklarades för patienten; han undertecknade sedan ett samtyckesformulär, enligt institutionens mänskliga etiska kommitté. Skriftligt informerat samtycke för kirurgiska och anestetiska ingrepp erhölls också. OBS: Patienter med en bekräftad diagnos av akalasi genom manometri och bariumesofagramfynd kan inkluderas i protokollet för robotmyotomi och partiell fundoplikation…

Representative Results

Representativa resultat visas i tabell 1. Operationstiden var 112 min med en uppmätt blodförlust på 20 ml. Den postoperativa kursen var okomplicerad. Den postoperativa vården utfördes i ett vanligt sjukhusrum. Det fanns inget behov av en intensivvårdsavdelning eftersom det inte fanns några komplikationer. En flytande diet startades efter dag ett av operationen – patienten rapporterade inte dysfagi. Patienten släpptes i gott skick på postoperativ dag 2, på en flytande diet. Mjuk mat introducerad…

Discussion

Detta protokoll beskriver robotmyotomi och partiell fundoplikation som en behandling för akalasi. Artikeln belyser en Heller Pinotti-fundoplikation, som består av en variant av den klassiska Dor-fundoplikationen. Denna teknik, som presenteras i artikeln, visar utförandet av tre rader suturer, istället för de klassiska två suturerna som utförs i Dor-fundoplikationen. Den optimala typen av fundoplikation, inklusive total, främre eller bakre har studerats omfattande i litteraturen, men det finns fortfarande kontrove…

Materials

Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson