Un approccio alla valutazione ecografica point-of-care dell'aorta addominale

Summary

Questo protocollo esamina i passaggi per l’imaging dell’aorta addominale con l’ecografia point-of-care. Discutiamo dell’acquisizione delle immagini, della risoluzione dei problemi delle insidie e degli artefatti dell’imaging e del riconoscimento della patologia dell’aorta addominale pericolosa per la vita.

Abstract

I disturbi dell’aorta addominale, tra cui aneurismi e dissezioni, hanno tassi potenzialmente elevati di morbilità e mortalità. Mentre la tomografia computerizzata (TC) è l’attuale gold standard per l’imaging dell’aorta addominale, il processo di ottenimento di una TC può richiedere molto tempo, richiede l’uso di un mezzo di contrasto per via endovenosa e comporta l’esposizione a radiazioni ionizzanti. L’ecografia point-of-care (POCUS) può essere eseguita al letto del paziente e ha un’eccellente sensibilità e specificità per la diagnosi di aneurisma dell’aorta addominale e un’eccellente specificità per la diagnosi di dissezione dell’aorta addominale. Inoltre, POCUS non è invasivo, è economico, non contiene radiazioni ionizzanti, non richiede alcun mezzo di contrasto per via endovenosa e può essere eseguito senza prelevare il paziente da un’area di terapia intensiva. Lo screening per l’aneurisma dell’aorta addominale (AAA) può essere eseguito anche nelle strutture di assistenza primaria.

Questo articolo esaminerà l’approccio al POCUS dell’aorta addominale per valutare tale patologia critica. In questo articolo, esamineremo l’anatomia ecografica dell’aorta addominale e la scelta della sonda ecografica, la descrizione dell’acquisizione dell’immagine POCUS e alcune perle e insidie dell’utilizzo di POCUS per aiutare nella diagnosi di patologia dell’aorta addominale potenzialmente pericolosa per la vita.

Introduction

L’ecografia point-of-care (POCUS) è aumentata negli ultimi anni e viene sempre più incorporata in vari programmi di formazione specialistica ^1,2. Il POCUS ha una grande utilità nelle aree di terapia intensiva come il pronto soccorso e l’unità di terapia intensiva, in particolare per aiutare nella diagnosi rapida di emergenze intraaddominali pericolose per la vita come la dissezione aortica acuta, nonché aneurismi dell’aorta addominale, in particolare quelli a rischio di rottura e quelli che si sono rotti nel peritoneo.

La rottura dell’AAA e la dissezione aortica acuta sono associate a un’elevata mortalità. La mortalità per rottura degli aneurismi dell’aorta varia dal 67% al 94%^3,4. La mortalità associata alla dissezione aortica di tipo A aumenta a un tasso dell’1% all’ora dopo la dissezione acuta e la mortalità della dissezione aortica di tipo B varia dal 10% al 25% a 30 giorni⁵. La dissezione dell’aorta addominale isolatamente è rara e rappresenta solo dallo 0,2% al 4% di tutte le dissezioni aortiche 6,7,8,9,10. Poiché la maggior parte delle dissezioni dell’aorta addominale si verifica come un’estensione delle dissezioni dell’aorta toracica, la valutazione dell’aorta addominale per l’evidenza della dissezione può aiutare nella diagnosi di dissezione dell’aorta toracica¹¹.

La tomografia computerizzata con angiografia (CTA) è il gold standard per la patologia di imaging associata all’aorta addominale; Tuttavia, presenta diversi inconvenienti. Può richiedere molto tempo, soprattutto in un paziente instabile, e richiede un tecnico per l’esecuzione e un radiologo o un chirurgo vascolare per interpretare le immagini. La CTA utilizza radiazioni ionizzanti e richiede l’uso di un mezzo di contrasto per via endovenosa per un rilevamento ottimale della patologia. Inoltre, l’esecuzione della CTA richiede che i pazienti potenzialmente instabili lascino l’area di terapia intensiva. Al contrario, il POCUS non è invasivo, è economico e manca delle radiazioni ionizzanti e del colorante di contrasto richiesto dalla TC. Può anche essere eseguito e interpretato dallo stesso individuo in tempo reale e non richiede al paziente di lasciare l’area monitorata.

Una revisione sistematica del POCUS del pronto soccorso per la diagnosi di AAA da parte di Rubano et al. ha rivelato una sensibilità del 99% e una specificità del 98%, con un rapporto di verosimiglianza positivo di 99 e un rapporto di verosimiglianza negativo di 0,01¹². Questa analisi aggregata ha valutato le caratteristiche del test su un gruppo variegato di operatori, tra cui medici specializzandi e curanti con un’ampia gamma di formazione in POCUS.

Le caratteristiche del test per la valutazione POCUS della dissezione dell’aorta addominale sono diverse da quelle dell’AAA e possono variare a seconda dell’origine della dissezione. I risultati ecografici di un lembo intimale che separa i lumi veri e falsi hanno una sensibilità del 67%-79% e una specificità del 99%-100% per la dissezione aortica ^13,14. Poiché la maggior parte delle dissezioni aortiche riscontrate nell’addome sono un’estensione di una dissezione aortica toracica, possono essere eseguite ulteriori applicazioni POCUS del cuore e dei polmoni per valutare il versamento pericardico, la dilatazione della radice aortica e il versamento pleurico sinistro, ma non saranno l’obiettivo di questo documento¹³.

Infine, è importante notare che la task force dei servizi preventivi degli Stati Uniti fornisce una raccomandazione di grado B per uno screening ecografico una tantum per AAA negli uomini di età compresa tra 65 e 75 anni che hanno mai fumato. Ciò è particolarmente rilevante per l’ambiente delle cure primarie.

Questa revisione descriverà un protocollo passo-passo per l’esecuzione di POCUS nella valutazione al letto del paziente dell’aorta addominale, in particolare per valutare l’AAA e la dissezione dell’aorta addominale. Questo protocollo presuppone una conoscenza di base dell’ecografia diagnostica, compresa la fisica, la strumentazione, nonché la conoscenza medica dell’anatomia e degli stati patologici dell’aorta addominale e delle principali arterie ramificate. Si consiglia ai lettori di fare riferimento ad altre fonti per la conoscenza dei prerequisiti.

Protocol

Tutte le ecografie di questo protocollo sono state eseguite su soggetti umani e sono state condotte seguendo gli standard etici dell’Ospedale dell’Università dell’Illinois e la Dichiarazione di Helsinki e le sue revisioni. L’imaging è stato eseguito sugli autori stessi e sui pazienti del pronto soccorso come parte dell’educazione di routine e dell’assistenza clinica con il previo consenso verbale, come è lo standard per l’istituzione. Le immagini raccolte illustrano sia l’anatomia e la fisiologia normali, sia i risult…

Representative Results

Esame adeguatoUna delle maggiori sfide nell’ottenere risultati accurati da un’ecografia dell’aorta addominale è la mancanza di consenso sulla misurazione. Come indicato nella fase 4.3.1.10 del protocollo, qualsiasi diametro dell’aorta addominale superiore a 3 cm è considerato aneurismatico 15,16,22,23. C’è, tuttavia, una grande variazione nei metodi utilizzati per misura…

Discussion

La diagnosi tempestiva dell’AAA e della dissezione aortica è fondamentale nel trattamento di queste condizioni ad alta morbilità. Il POCUS utilizzato nella diagnosi di AAA porta a risultati migliori e riduce significativamente il tempo di diagnosi e di intervento operatorio rispetto all’imaging tradizionale²⁷. Il POCUS ha un’elevata sensibilità e specificità per l’AAA e un’elevata specificità per la dissezione aortica 12,13,19,21,28,29.^</su…

Materials

M9 Ultrasound Machine

Mindray

n/a

Used to obtain all adequate and inadequate images/clips