पेट ट्यूमर के उपचार के लिए थर्मल एबलेशन

Summary

एक थर्मल ट्यूमर पृथक प्रक्रिया में वर्णित है. पूरी प्रक्रिया, योजना और इमेजिंग अध्ययन pretreatment, संज्ञाहरण, सहायक तकनीक percutaneous दृष्टिकोण, इमेजिंग पृथक डिवाइस के ट्यूमर, थर्मल उपचार, देखभाल के बाद इलाज के लिए मार्गदर्शन और अनुवर्ती की सुविधा सहित विस्तृत है.

Abstract

Percutaneous thermal ablation is an emerging treatment option for many tumors of the abdomen not amenable to conventional treatments. During a thermal ablation procedure, a thin applicator is guided into the target tumor under imaging guidance. Energy is then applied to the tissue until temperatures rise to cytotoxic levels (50-60 °C). Various energy sources are available to heat biological tissues, including radiofrequency (RF) electrical current, microwaves, laser light and ultrasonic waves. Of these, RF and microwave ablation are most commonly used worldwide.

During RF ablation, alternating electrical current (~500 kHz) produces resistive heating around the interstitial electrode. Skin surface electrodes (ground pads) are used to complete the electrical circuit. RF ablation has been in use for nearly 20 years, with good results for local tumor control, extended survival and low complication rates^1,2. Recent studies suggest RF ablation may be a first-line treatment option for small hepatocellular carcinoma and renal-cell carcinoma^3-5. However, RF heating is hampered by local blood flow and high electrical impedance tissues (eg, lung, bone, desiccated or charred tissue)^6,7. Microwaves may alleviate some of these problems by producing faster, volumetric heating^8-10. To create larger or conformal ablations, multiple microwave antennas can be used simultaneously while RF electrodes require sequential operation, which limits their efficiency. Early experiences with microwave systems suggest efficacy and safety similar to, or better than RF devices^11-13.

Alternatively, cryoablation freezes the target tissues to lethal levels (-20 to -40 °C). Percutaneous cryoablation has been shown to be effective against RCC and many metastatic tumors, particularly colorectal cancer, in the liver^14-16. Cryoablation may also be associated with less post-procedure pain and faster recovery for some indications¹⁷. Cryoablation is often contraindicated for primary liver cancer due to underlying coagulopathy and associated bleeding risks frequently seen in cirrhotic patients. In addition, sudden release of tumor cellular contents when the frozen tissue thaws can lead to a potentially serious condition known as cryoshock ¹⁶.

Thermal tumor ablation can be performed at open surgery, laparoscopy or using a percutaneous approach. When performed percutaneously, the ablation procedure relies on imaging for diagnosis, planning, applicator guidance, treatment monitoring and follow-up. Ultrasound is the most popular modality for guidance and treatment monitoring worldwide, but computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) are commonly used as well. Contrast-enhanced CT or MRI are typically employed for diagnosis and follow-up imaging.

Protocol

1. परिचय / प्रकरण प्रस्तुति: उदाहरण मामला: retroperitoneal leiomyosarcoma / पी प्राथमिक लकीर के साथ 50 yr पुराने महिला. जिगर और फेफड़ों कि कीमोथेरेपी के जवाब में metastatic रोग के सबूत था. यकृत एकल दुर्दम्य chemo-घाव अगर. इन दोनों क्षेत्रों चर्चा पृथक करने के लिए एक संभव उपचार के विकल्प के रूप में नेतृत्व मरीज कम उम्र, comorbidities की कमी और वैकल्पिक chemotherapeutic उपचार विकल्पों की कमी दिया. घाव के इलाज के लिए पहले biopsied था metastatic रोग की पुष्टि. अल्ट्रासाउंड योजना बाएं यकृत पालि के अवर और कूल्हों पहलू में घाव का प्रदर्शन किया. अग्न्याशय और आंत्र के लिए निकटता को देखते हुए, hydrodissection के लिए की जरूरत है रोगी के साथ परामर्श के समय पर समीक्षा की गई. 2. रोगी चयन प्रक्रिया का सबसे महत्वपूर्ण पहलुओं में से एक करने के लिए सुनिश्चित करें कि मरीज को एक उपयुक्त उम्मीदवार है. यह दोनों ट्यूमर और रोगी सहित संबंधित कारकों की एक बहु भाज्य मूल्यांकन शामिल है: ट्यूमर के प्रकार, आकार, स्थान, और focality (चित्रा 1). रोगी सह morbidities और समग्र स्वास्थ्य. मरीजों को एक ट्यूमर बहु ​​अनुशासनिक बोर्ड पर चर्चा की जानी चाहिए उपलब्ध उपचार विकल्पों का निर्धारण करने के लिए और सबसे प्रभावी और उपयुक्त विकल्प चुनें. अंग के भीतर ट्यूमर का स्थान, आसन्न संरचनाओं की निकटता और परिशुद्धता के लिए संबद्ध जरूरत ऑपरेटर का अनुभव अंतर्निहित यकृत रोग की उपस्थिति या खून बह रहा है: सबसे उपयुक्त पृथक साधन चर और कई अलग अलग रूप में अच्छी तरह से जैसे कारकों, पर निर्भर करता है diatheses. इन सभी कारकों के और अधिक निर्धारित करने के लिए और सबसे उपयुक्त पृथक साधन का चयन करने के लिए विचार किया जाना चाहिए. रोगी अच्छी तरह से प्रक्रिया, जोखिम की उम्मीद है, एक पूर्ण उपचार की संभावना है, और संभावना लाभ के बारे में सूचित किया जाना चाहिए. इसलिए, हम हर रोगी के साथ प्रक्रिया करने से पहले आम तौर पर अल्ट्रासाउंड के रूप में नीचे की योजना बना के समय में, परामर्श. रोगी और प्रक्रिया का एक समग्र आकलन / बेहोश करने की क्रिया संज्ञाहरण की डिग्री है कि दोनों सुरक्षित और मामले के लिए प्रभावी है निर्धारित करेगा. 3. पूर्व उपचार योजना हम प्रदर्शन एक पृथक – पूर्व की योजना बना करने के लिए इष्टतम रोगी स्थिति और approach.This निर्धारित अल्ट्रासाउंड भी हमें मदद करता है निर्धारित किया जाए या नहीं अन्य इमेजिंग रूपात्मकता मार्गदर्शन और अधिक विशेष रूप से निगरानी के लिए आवश्यक हो जाएगा. यह अक्सर मददगार लक्ष्य ट्यूमर, पृथक क्षेत्र, और आसन्न संरचनाओं के एक सिंहावलोकन के मूल्यांकन के लिए पृथक प्रक्रिया के समय पर उपलब्ध सीटी है. हम भी इस समय में सुरक्षा और प्रभावकारिता (चित्रा 2) पर एक जोर के साथ सहायक तकनीकों के लिए की जरूरत का आकलन. इस समय के दौरान हम करने के लिए के रूप में के रूप में अच्छी तरह से अपने इष्टतम प्लेसमेंट उपचार की जरूरत को पूरा होने की संभावना applicators की संख्या का निर्धारण करते हैं. 4. एबलेशन प्रक्रिया रोगी की तैयारी आंत्र तैयारी, पूर्व / periprocedural एंटीबायोटिक दवाओं, गुर्दे / जिगर समारोह, चतुर्थ उपयोग, रक्तचाप की निगरानी के लिए एक धमनी लाइन, आदि के लिए की जरूरत है इन determinations के एक मामले द्वारा मामले के आधार पर बना रहे हैं, लेकिन माना जा / मूल्यांकन कारक शामिल हैं: वहाँ कुछ सामान्य सिद्धांतों कि पीछा किया जा सकता है और इन पर चर्चा हो जाएगा रहे हैं. सामान्य संज्ञाहरण आम है, लेकिन पृथक अक्सर गहरे बेहोश करने की क्रिया, या कुछ परिदृश्यों में भी होश में बेहोश करने की क्रिया के साथ प्रदर्शन किया जा सकता है. व्यक्तिगत रोगी के लिए अनुकूलित किया जाना चाहिए. उपकरण सेटअप (कृपया ध्यान दें कि स्थापना के कई पहलुओं विक्रेता निर्भर हैं) आरएफ, cryoablation, और मेगावाट पृथक उपकरण और जमीन पैड नियुक्ति, कनेक्शन और परीक्षण सहित सेटअप का एक उदाहरण दिखाएगा. इस मामले के लिए, रेडियोफ्रीक्वेंसी पृथक का उपयोग किया जाएगा. पृथक सत्र मार्गदर्शन सही और उचित applicator छवि निर्देशित स्थान महत्वपूर्ण है. चूंकि इस बार बड़ा ट्यूमर के लिए विशेष रूप से एकाधिक applicator प्लेसमेंट, शामिल है, वहाँ कई कारकों पर विचार किया जाना हैं और वहाँ कई 'चाल' (चित्रा 3) है कि नियोजित किया जा सकता है. सहयोगी तकनीक जब percutaneous पृथक प्रदर्शन, वहाँ अक्सर आसन्न संरचनाओं कि थर्मल क्षति के लिए असुरक्षित हो सकता है. यह hydrodissection और अन्य विस्थापन तकनीक है, जो शारीरिक, थर्मल, और बिजली संरक्षण की अनुमति जब उचित लागू के विकास के लिए नेतृत्व किया गया है. हम इन तकनीकों के उपयोग की समीक्षा करेंगे. हम भी अन्य उपचार / तकनीक है कि दिखाया गया है, या सैद्धांतिक और उपचार की प्रभावकारिता और सुरक्षा बढ़ा सकते हैं पर चर्चा करेंगे. निगरानी अमेरिका, सीटी, एमआरआई और सभी विशेष शक्तियों और कमजोरियों को प्रभावी ढंग से और ठीक से बढ़ती पृथक क्षेत्र की निगरानी के लिए उनकी क्षमता के बारे में है. इस वजह से, हम अक्सर दोनों अमेरिका और सीटी के साथ एक बहु साधन दृष्टिकोण का उपयोग. यह हमें प्रक्रिया का प्रदर्शन करने के लिए सुरक्षित और कारगर ढंग से की अनुमति देता है. पोस्ट – पृथक मूल्यांकन मूल्यांकन के बाद पृथक चिकित्सा की प्रभावकारिता का निर्धारण की अनुमति देता है. कब और यह कैसे किया जाता है चर रहा है और संसाधनों, अमेरिका या सीटी विपरीत प्रशासन की व्यावहारिकता, अनिश्चितता और उपचार (चित्रा 4) के तकनीकी सफलता के बारे में की उपलब्धता पर निर्भर करेगा. हमारी संस्था में, हम उपयुक्त रोगियों पर एक विपरीत बढ़ाकर सीटी प्रदर्शन पृथक सत्र के तुरंत बाद निष्कर्ष निकाला गया है. यह अनुमति देता है हमें पूर्ण उपचार के लिए आकलन (तत्काल फिर से उपचार के साथ जबकि मरीज अभी भी यदि आवश्यक हो तो संज्ञाहरण के तहत है), एक बाद की प्रक्रिया के आधारभूत स्थापित करने और किसी भी जल्दी जटिलताओं की पहचान. हालांकि, कई संस्थानों प्रारंभिक आकलन पृथक सत्र के बाद महीने या अधिक प्रदर्शन करते हैं. अनुवर्ती अंतराल और मूल्यांकन का पालन के लिए इष्टतम साधन ट्यूमर के प्रकार और रोगी कारकों पर निर्भर करता है. हम विभिन्न कारकों है कि इस निर्णय को प्रभावित और एक स्वीकार किए जाते हैं प्रोटोकॉल (चित्रा 5) का वर्णन पर चर्चा करेंगे. 5. परिणाम: प्रक्रिया को सफलतापूर्वक बाहर किया गया, सीटी और अल्ट्रासाउंड की निगरानी के साथ अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का एक संयोजन का उपयोग. पानी में 5% डेक्सट्रोज (D5W) के एक प्रत्यक्ष इंजेक्शन hydrodissection (छवि 2) के लिए इस्तेमाल किया गया था. अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के लिए उपयोग किया गया था के बाद से ट्यूमर अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के द्वारा आसानी से कल्पना की थी, लेकिन गैर विपरीत सीटी नहीं के साथ (के रूप में अक्सर जिगर घावों के साथ मामला है). हमारे अनुभव में, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के साथ applicators रखने सीटी के साथ तुलना में तेजी से है. अल्ट्रासाउंड विकिरण का उपयोग नहीं करता है और इसलिए दोनों मरीज और कर्मियों के लिए सुरक्षित है, और ट्यूमर और सटीक और लगातार स्थान की अनुमति applicator के स्थान के वास्तविक समय प्रतिक्रिया देता है. चूंकि सटीक लक्ष्यीकरण तो प्रक्रिया की सफलता के लिए महत्वपूर्ण है, applicator के मार्गदर्शन अक्सर निर्धारित करता है, चाहे या नहीं प्रक्रिया एक पूर्ण उपचार में परिणाम देगा. अल्ट्रासाउंड और सीटी निगरानी का एक संयोजन का उपयोग किया गया था. अल्ट्रासाउंड विकासशील पृथक की वास्तविक समय मूल्यांकन की अनुमति देता है जबकि सीटी applicator के स्थान और निकटता के आसन्न संरचनाओं के लिए एक वैश्विक सिंहावलोकन देता है, की अनुमति applicator नियुक्ति की सुरक्षा और संपार्श्विक पास संरचनाओं को नुकसान की संभावना के बेहतर मूल्यांकन. इस प्रकार, एक सुरक्षित इलाज में अल्ट्रासाउंड और सीटी इमेजिंग परिणाम के संयोजन. D5W दो मुख्य कारणों के लिए hydrodissection के लिए उपयोग किया गया था: यह दोनों एक शारीरिक और बिजली के हीटिंग के लिए बाधा और, इसलिए, आसन्न संरचनाओं को नुकसान (अर्थात अग्न्याशय और आंत्र) को रोकता है, और intraperitoneal D5W बाद प्रक्रियात्मक में दर्द कम दिखाया गया है के रूप में कार्य करता है जिगर ट्यूमर आरएफ पृथक दौर से गुजर रोगियों. इस प्रकार, इस हस्तक्षेप प्रक्रिया दोनों सुरक्षित और रोगी के लिए और अधिक आरामदायक बनाता है. इमेजिंग पता चलता है कि प्रक्रिया कोई संबंधित जटिलताओं और वहाँ केवल न्यूनतम मरीज की परेशानी के साथ एक ट्यूमर का पूर्ण उपचार के परिणामस्वरूप पालन करें. जिगर ट्यूमर पृथक सबसे अधिक cirrhotic रोगियों में hepatocellular कार्सिनोमा के लिए लागू है, और सीमित यकृत metastatic रोग में बृहदान्त्र, स्तन, या neuroendocrine ट्यूमर के साथ रोगियों में. अन्य प्रकार के ट्यूमर है जो metastatic रोग यकृत है के साथ मरीजों को अक्सर प्रणालीगत रोग है और पृथक से नहीं लाभ हो सकता है, इन रोगियों के मामले के आधार द्वारा एक मामले पर विचार कर रहे हैं. Metastatic सार्कोमा के साथ रोगियों में लंबी अवधि के डेटा का एक रिश्तेदार कमी है. इस मामले में पृथक के साथ आगे बढ़ना करने का निर्णय दिया है कि इस युवा रोगी में रोग के सभी अन्य साइटों को एक एकल दुर्दम्य यकृत घाव के साथ कीमोथेरेपी के जवाब बनाया गया था. हालांकि इस अल्पावधि में उसके रोग नियंत्रण और उसे इस प्रकार के ट्यूमर के साथ कीमोथेरेपी से एक राहत दे, हो सकता है, इलाज की संभावना नहीं है. रोगी बाद में एक अतिरिक्त जिगर घाव और दो फुफ्फुसीय पिंड विकसित किया है. सभी पृथक साथ इलाज किया गया. रोगी निरंतर निगरानी के तहत वर्तमान में है. 6. प्रतिनिधि परिणाम: चित्रा 1. प्री – प्रक्रिया सीटी छोड़ दिया यकृत (तीर) लोब (पी) ग्रहणी के साथ अग्न्याशय बस अवर और पेट बस पार्श्व में स्थित abutting में एक कम क्षीणन घाव का प्रदर्शन. चित्रा 2 लापरवाह स्थिति में रोगी के साथ योजना अल्ट्रासाउंड hypoechoic (तीर) घाव निकट आसन्न (तारा) पेट और अग्न्याशय (नहीं दिखाई) abutting को दर्शाता है. इसलिए, एक निर्णय करने के लिए decompression के लिए एक एनजी ट्यूब जगह प्रक्रिया एक के दौरान बनाया गया थाएन डी hydrodissection का उपयोग करने के लिए पीछे ढांचे की रक्षा. चित्रा 3. अल्ट्रासाउंड छवि hydrodissection (बाएं) (तीर) सुई जिगर और तरल पदार्थ के अर्क के साथ अग्न्याशय के बीच अंतरिक्ष में छोड़ दिया यकृत पालि के माध्यम से विस्तार को दर्शाता है. उदर सीटी (दाएं) तरल पदार्थ के जिगर और पेट के पीछे विस्थापन (तारा) के साथ अग्न्याशय (पी) के बीच संचय के साथ जगह में सुई (तीर) से पता चलता है. चित्रा 4 अल्ट्रासाउंड छवि पृथक के दौरान प्राप्त पार्श्व बाईं पालि (तीर) में गैस बादल को दर्शाता है. तरल पदार्थ की एक पतली परत यकृत और अग्न्याशय (पी) के बीच मनाया जा सकता है. चित्रा 5. तत्काल बाद प्रक्रिया सीटी (बाएं) पृथक क्षेत्र (तीर) को दर्शाता है. पृथक क्षेत्र एक महीने अनुवर्ती सीटी (ठीक है, तीर) को अनुबंधित किया है.

Discussion

थर्मल ट्यूमर पृथक कई पेट ट्यूमर है कि सर्जरी करने के लिए आग रोक रहे हैं, या / रेडियोथेरेपी और रसायन चिकित्सा के साथ इलाज विफल के लिए एक सुरक्षित और प्रभावी उपचार है. इसके अलावा, यह तेजी से कुछ रोगियों के लिए एक स्वीकार किए जाते हैं पहली पंक्ति चिकित्सा बनता जा रहा है. लाभों में शामिल हैं: एक असाधारण सुरक्षा प्रोफ़ाइल, पारंपरिक शल्य चिकित्सा, कम लागत, और उचित triaged रोगियों में उत्कृष्ट स्थानीय नियंत्रण दरों की तुलना में अधिक तेजी से स्वास्थ्य लाभ. Percutaneous प्रक्रियाओं आम तौर पर कर रहे हैं संभव है, खासकर जब hydrodissection जैसे तकनीकों का उपयोग करने के लिए सुरक्षा में सुधार और ट्यूमर लक्ष्यीकरण, इस प्रकार रुग्णता और आगे भी सीमित है. कई दशकों के लिए अभ्यास में इस तकनीक को अब का उपयोग किया गया है और उत्साहजनक परिणाम के साथ लंबी अवधि के परिणामों और आंकलोजिकल प्रभावकारिता के बारे में सवालों के कई जवाब हैं. थर्मल पृथक निश्चित रूप से कैंसर के रोगियों के प्रबंधन में आने वाले वर्षों में एक महत्वपूर्ण और बढ़ती भूमिका निभानी होगी.

Materials

Cool-Tip RF Ablation System from Covidien/Valleylab in Boulder, CO.