Vagten venstre forkammer vedhæng lukkeanordning for atrieflimren

Summary

Den ledsagende video beskriver en procedure for perkutan placering af Vagten venstre forkammer vedhæng (LAA) enhed. Vagten er en nitinol enhed designet til at blive permanent implanteret på eller lidt distalt til åbningen af ​​venstre forkammer vedhæng (LAA) at fange blodpropper, før de forlader LAA, forhindrer thromboembolisk slagtilfælde.

Abstract

Atrieflimren (AF) er den mest almindelige hjertearytmi, der påvirker en anslået 6 millioner mennesker i USA ^1. Siden AF rammer primært ældre mennesker, dens udbredelse stiger parallelt med alderen. Som sådan, forventes det, at 15,9 millioner amerikanere vil blive berørt af år 2050 ^2. Iskæmisk slagtilfælde i 5% ikke-antikoaguleret AF patienter hvert år. Nuværende behandlinger for AF omfatter hastighedsstyring, rytme bekæmpelse og forebyggelse af slagtilfælde ^3.

American College of Cardiology, American Heart Association, og European Society of Cardiology i øjeblikket anbefalet hastighed kontrol som den første behandlingsforløb for AF ^3. Hastighedsstyring opnås ved indgivelse af farmakologiske midler, såsom p-blokkere, der sænker hjertefrekvensen, indtil den når en mindre symptomatisk tilstand ^3. Rytmekontrol formål at returnere hjertet til normal sinusrytme og er typiskopnås ved indgivelse af antiarytmiske lægemidler, såsom amiodaron, elektrisk kardioversion eller ablation terapi. Rytmekontrol metoder har imidlertid ikke vist sig at være overlegen i forhold til hastigheden-kontrolmetoder ^4-6. Faktisk har visse antiarrytmilægemidler blevet vist at være associeret med højere hospitalsindlæggelse rater, alvorlige bivirkninger ³ eller endog stigninger i mortalitet hos patienter med strukturelle hjertefejl ^7. Således er behandling med antiarytmika oftere, når rate-kontrol lægemidler er ineffektive eller kontraindiceret. Rate-kontrol og antiarytmika lindre symptomerne på AF, herunder hjertebanken, åndenød og træthed ^8, men ikke sikkert forhindre tromboemboliske hændelser ^6.

Behandling med blodfortyndende medicin warfarin reducerer antallet af slagtilfælde eller blodprop ^9,10. Imidlertid, på grund af problemer forbundet med dets anvendelse, mindre end 50%af patienter behandlet med det. Den terapeutiske dosis er påvirket af narkotika, kosten og metaboliske interaktioner, og dermed kræver en detaljeret overvågning. Desuden har warfarin potentiale til at forårsage alvorlig, undertiden dødelige, blødning ^2. Som et alternativ er aspirin almindeligvis ordineres. Mens aspirin typisk er veltolereret, er det langt mindre effektiv til at forhindre slagtilfælde ^10. Andre alternativer til warfarin, såsom dabigatran ¹¹ eller rivaroxaban ¹² viser non-underlegenhed i forhold til warfarin med hensyn til tromboemboliske hændelser (i virkeligheden, får dabigatran som en høj dosis på 150 mg to gange dagligt har vist overlegenhed). Mens disse stoffer har den fordel, at eliminere kosten bekymringer og eliminerer behovet for regelmæssig blod overvågning, større blødninger og tilhørende komplikationer, mens noget mindre grad end med warfarin, er fortsat et problem ^13-15.

Da 90% af AF-associerede slagtilfælde skyldes emboli, at ariSE fra venstre atriale vedhæng (LAA) ^2, har en alternativ tilgang til warfarinbehandling været at udelukke LAA ved hjælp af en implanteret enhed til fange blodpropper, før de forlader. Her viser vi en procedure for at implantere Vagten venstre forkammer vedhæng lukkeanordning. En transseptale kanyle indsættes gennem den femorale vene og under fluoroskopisk vejledning, er indbyrdes atrial septum krydses. Når adgang til det venstre atrium er blevet opnået, en styretråd er anbragt i den øvre lungevene og Vagten Access skeden og dilatatoren fremføres over tråden ind i venstre atrium. Ledetråden fjernes, og adgang hylsteret forsigtigt frem i den distale del af LAA over en grisehale kateter. Vagten Delivery System er prepped, indsat i adgang til skeden, og langsomt avancerede. Vagten enhed bliver derefter indsat i LAA. Enheden release Kriterierne er bekræftet via fluoroskopi og transesophageal ekkokardiografi (TEE), og enheden is frigives.

Protocol

1. Vagten Device Vagten indretningen ramme er fremstillet af nitinol (en nikkel / titan-legering) og er sammensat af 10 fikseringspunkter ankre omkring indretningen perimeter, der er beregnet til at fastgøre indretningen i LAA (figur 1). Et stof hætte, som er bygget ud af stof polyethylenoxidpolylysin terephthalat (PET) fungerer som en 160-mikron filter og forhindrer skadelige emboli fra forlade under helingsprocessen. Indretningen kommer i 5 forskellige størrelser: 21, 24, 27, 30, 33 mm, og den afrundede form af indretningen optager mest LAA anatomi. Vagten transseptal Access System fås i enkelt-eller dobbeltsenge kurve stilarter (14 Fransk (F) Udvendig diameter (OD) 4,7 mm), 12F indre diameter (ID)) med en 75 cm arbejder længde (figur 2). Enheden er forudindlæst (begrænset) i 12F forsyningskatetret. Bemærk: Vagten levering Systemet er kompatibelt med alle 5 enhed størrelser (12F OD)(Figur 3). Fremgangsmåde: 2. TEE-Based Bestemmelse af Vagten Device størrelse Før påbegyndelse af proceduren, der er en transøsophag ekkokardiografi (TEE) udført for at dokumentere fravær af thrombi i LAA og at bestemme den passende størrelse Vagten indretningen skal implanteres. Den anbefalede international normaliseret ratio skulle være ≥ 1,5 for at udføre implantation procedure. Med patienten under lokalbedøvelse (midazolam 2-5 mg), passerer ultralydsonden i spiserøret. Bekræfte fraværet af LA / LAA thrombus. Vurdere følgende LAA funktioner: ostium størrelse og form, antallet af lapper, beliggenhed, arbejder længde i LAA, og pecti funktioner. Den maksimale LAA ostium størrelse bør være> 17 mm eller <31 mm til at rumme tilgængelige vægterens enhed størrelser. for gøre dette, måle laa ostium i mindst 4 tee synspunkter. først ved 0 grader fra den venstre coronarearterien et punkt 2 cm spidsen af ​​den øverste lungevene limbus. derefter måles 45, 90 og 135 toppen ​​mitralklappen (mv) ringformede lungevenen (lupv) mål omtrentlige nyttelængde linje ​​laa. > 5. Delvis Implant Recapture Hvis indretningen er for distal i LAA, fremme spids adgang hylster / levering kateterindretning til enheden. Må ikke Tag holderen. Hold indsættelse knappen med højre hånd, forsigtigt fremme adgangen skede / levering katetersamling over skuldrene af enheden. Derefter placerer højre tommelfinger mod levering kateternavets for stabilitet. Fortsæt med at fremme samlingen op til, men ikke forbi fiksering ankre. Modstand vil kunne mærkes som enheden skuldre sammenbrud. Når modstand en anden gang angiver anker kontakt, stop, og stram hæmostaseventil. Under fluoroskopisk observation, trækkes tilbage i enheden, og kappen nogle få millimeter. Når enheden er tilbagetrukket, omfordele den som før. Kontroller at se, om frigørelse kriterier er opfyldt. Hvis afgivelsen kriterier er opfyldt, skal du slippe enheden. 6. Fuld Implant Recapture Hvis enheden er placeret for proksimalt til LAA ostium eller enheden release kriterier ikke er opfyldt, er fuldt generobre enheden. Før spidsen af ​​anordningen op til fladen af ​​indretningen. Igen, ikke Tag holderen. Hold indsættelse knappen med højre hånd, forsigtigt fremme samling over skuldre enhed. Anbring højre tommelfinger mod levering kateter for stabilitet. Fortsæt med at fremme forsamling, indtil enheden er fuldstændig kollapset og generobrede. Modstand vil kunne mærkes som enhed skuldre kollaps. Træk enheden, indtil de distale tænder er nærmest markør band. Spænd derefter hæmostaseventil. Fastholder positionen, Tag holderen levering systemet fra adgang skeden. Derefter langsomt fjernes afgivelsessystemet. Indsæt en grisehale kateter og / eller obturator at flytte adgang kappe i LAA hvis det er nødvendigt. 7. Post-procedure Når korrekt placering af device er blevet bekræftet, at fjerne kappen. Lokal hæmostase skal opnås. Efter den procedure, for hæmatom og / eller blødning check med jævne mellemrum i henhold til de institutionelle retningslinjer. Patienten bør overvåges intensivt. Kontinuerlig blodtryk, hjertefrekvens, O2 mætning skal måles, indtil patienten er vågen. Når patienten er vågen, udføre en neurologisk undersøgelse. Patienten bør overvåges i mindst 6 timer med blodtryk og hjertefrekvens overvågning. Patienten bør forblive på warfarin og 81mg aspirin i mindst 45 dage efter indgrebet (intern normaliseret ratio (INR) 2,0 til 3,0). Patienten skal gives antibiotisk profylakse pr American Heart Association retningslinjer. BEMÆRK: Indlæg procedure heparin anbefales ikke. Patienten kan blive indlagt natten over, og udledes den næste dag. Atte er typisk udføres før afskedigeal. På 45 dage, vurderer Vagten enhedens placering ved hjælp af TEE. Ophør af warfarin er lægens skøn, hvis LAA er helt lukket, og trombe på enheden blev udelukket. Hvis strømmen bemærkes omkring enheden større end 5 mm, bør det overvejes at holde patienten på warfarin, indtil det er faldet til mindre end 5 mm. Patienterne ophører med warfarin bør begynde clopidogrel 75 mg og acetylsalicylsyre dagligt gennem 6 måneder efter implantation og fortsætte med at tage aspirin dagligt på ubestemt tid. Foreskrive passende endocarditis profylakse i 6 måneder efter implantation. Fortsat endocarditis profylakse ud over 6 måneder er lægens skøn. 8. Outcome / repræsentant Resultater PROTECT-AF klinisk forsøg blev udført for at sammenligne sikkerheden og effektiviteten af ​​implantation af Vagten enhed, som i warfarin behandling. 707 egnede patienter blev randomiseret i enForholdet 2:1 til enten perkutan lukning af LAA med efterfølgende ophør af warfarin (intervention, n = 463) eller warfarin behandling (kontrolgruppe, n = 244). Som det ses i figur 5, blev den primære effekt begivenheden sats (vurderet af sammensatte primære endepunkt for apopleksi, kardiovaskulær død, og systemisk emboli) sammenlignet med patienter, der gennemgår LAA lukning med Vagten enheden (interventionsgruppen) og patienter, der gennemgår warfarin behandling (kontrol gruppe). Den primære effekt var forekomsten 3,0 per 100 patient-år (95% troværdig interval [CRI] 1,9-4,5) i interventionsgruppen og 4,9 per 100 patient-år (2,8-7,1) i kontrolgruppen. Den iskæmisk slagtilfælde sats var 2,2 (1,2-3,5) i interventionsgruppen og 1,6 (0,6-3,0) i kontrolgruppen. Den kardiovaskulære / uforklarlig død lå på 0,7 (0,2-1,5) i interventionsgruppen og 2,7 (1,2-4,4) i kontrolgruppen. Den hæmoragisk slagtilfælde rente var 0,1 (0,0-0,5) i interventionsgruppen og 1,6 (0.6-3,1) i kontrolgruppen. Den systemiske embolier rente var 0,3 (0,0-0,8) i interventionsgruppen og 0 i kontrolgruppen. Tilsammen afspejler dette en 38% reduktion i kardiovaskulære bivirkninger viser, at LAA lukningen ikke er ringere end warfarin behandling. Video 1. http://www.atritech.net/animation.html~~V Figur 1. Vagten Device. Vagten indretning er en nitinol bur med en polytetrafluorethylen-membran på overfladen, og fiksering ankre omkring omkredsen Figur 2. Transseptal Access System. Vagten Indførelsen kappe fås med dobbelt og en enkelt kurve for forskellige anatomiske situationer. <p cpige = "jove_content"> Figur 3. Vagten afgivelsessystem. Vagten Enheden er begrænset inden levering system, der er kompatibel med alle 5 enhed størrelser. Figur 4. LAA Typing. (Venstre) vindposen Type LAA er en anatomi, hvori et dominerende lap af tilstrækkelig længde er den primære struktur. (Center) Den ChickenWing Type LAA er en anatomi, hvis vigtigste funktion er en skarp bøjning i den dominerende lap af LAA anatomi i nogen afstand fra den opfattede LAA ostium. (Højre) broccolien Type LAA er en anatomi, hvis vigtigste funktion er en LAA, der har begrænset den samlede længde med mere komplekse interne egenskaber. Figur 5. Kaplan-Meier-kurver for forekomst af STUdy endepunkter i interventions-og kontrolgrupper. RR = ratio. Forekomst sandsynligheder for intention-to-treat analyser vist med tiden beregnes som de dage siden randomisering for det primære effektmål (A), den primære sikkerhed endpoint (b), alle slagtilfælde (C), og samlet mortalitet (D ). Klik her for større figur . Maksimal LAA ostium (mm) Enhed Størrelse (mm) (Ukomprimeret diameter) 17-19 21 20-22 24 23-25 27 26-28 30 29-31 33 Tabel 1. Bestemmelse korrekt valg af enhed. Enheden sders er baseret på den maksimale LAA diameter. Den maksimale LAA ostium størrelse bør være> 17 mm eller <31mm til at rumme tilgængelige enhed størrelser. den >

Discussion

Proceduren for perkutane implantering af Vagten venstre forkammer vedhæng lukkemekanisme beskrives her, har vist sig i kliniske forsøg skal være mulig ^16, ikke ringere end warfarin terapi ^2, og sikkert ^17. Selv i alle undersøgelser var der en højere komplikationer i gruppen, der fik implantatet ^2,16,17, data fra PROTECT AF forsøg og den fælles landbrugspolitik register undersøgelse, som vurderede sikkerhed, tyder på, at komplikationer forbundet med implantation af Vagten kan være hovedsageligt henføres til brugeren erfaring. Hyppigheden af sikkerhedsmæssige hændelser i begyndelsen var høj, men faldt over tid ^17.

Metoden præsenteres her fremhæver flere kritiske trin i at forebygge komplikationer. Under pilotundersøgelse forekom tre sikkerhed hændelser som følge af funktionsfejl. I to fag på emboliseres enheden, og i en emne tråden brækkede under implantacedure. Selv om disse begivenheder fandt sted i første generation enheder, og ikke har fundet sted i den anden generation enhed, skal Vagten systemet altid undersøges grundigt før brug ^16.

De mest almindelige komplikationer i forbindelse med den procedure, der er perikardieeffusioner behov for intervention og luftemboli. Analyse af imaging data tyder på, at de alvorlige perikardieeffusioner i PROTECT AF forsøget var forårsaget af operatøren fejl under transseptal punktere, ved manipulation af Vagten enhed eller ved manipulation i LAA med skede at opnå en optimal implantation procedure. Ved anvendelse af en grisehale kateter risikoen for perforering af LAA ved spidsen af ​​hylsteret kan være stærkt reduceret. En perikardial effusion sandsynligvis skyldes en kraftig "slæbebåd test" udføres for at kontrollere stabiliteten af ​​anordningen i LAA. Af denne grund er det vigtigt at anvende TEE og fluoroskopi under hele proceduren til at overvåge implantation proces. Når du kontrollerer for stabilitet, bør kontrasten injiceres i LAA at visualisere kammeret, eller processen skal løbende overvåges med TEE. Med observation, har ikke yderligere tug-relaterede udgydelser blevet observeret. Procedure-relateret slagtilfældet i 3 tilfælde som et resultat af luftemboli fra store 12F transseptale skede adgang. Derfor er det vigtigt at være omhyggelig i korrekt skylle skeden sikre, at luften ikke er fanget inden i hylsteret ^17. Desuden kan faste forud for proceduren føre til dehydrering resulterer i en lav venstre atrielt tryk under implantationsproceduren, hvilket kan forårsage luftemboli. Derfor før implementering af anordningen bør saltvand infunderes at forøge patientens venstre atrielt tryk til omkring 10 mm Hg.

På trods af den højere sikkerheds-arrangementer med LAA okklusion i forhold til warfarin behandling, var det samlede resultat med hensyn til sygelighed / dødelighed med LAA okklusion imviste ^17. Lukning af den venstre atriale vedhæng er derfor et lovende alternativ til kontinuerlig warfarin hos patienter med non-valvulær atrieflimren.