Den ledsagende video beskriver en procedure for perkutan placering af Vagten venstre forkammer vedhæng (LAA) enhed. Vagten er en nitinol enhed designet til at blive permanent implanteret på eller lidt distalt til åbningen af venstre forkammer vedhæng (LAA) at fange blodpropper, før de forlader LAA, forhindrer thromboembolisk slagtilfælde.
Atrieflimren (AF) er den mest almindelige hjertearytmi, der påvirker en anslået 6 millioner mennesker i USA 1. Siden AF rammer primært ældre mennesker, dens udbredelse stiger parallelt med alderen. Som sådan, forventes det, at 15,9 millioner amerikanere vil blive berørt af år 2050 2. Iskæmisk slagtilfælde i 5% ikke-antikoaguleret AF patienter hvert år. Nuværende behandlinger for AF omfatter hastighedsstyring, rytme bekæmpelse og forebyggelse af slagtilfælde 3.
American College of Cardiology, American Heart Association, og European Society of Cardiology i øjeblikket anbefalet hastighed kontrol som den første behandlingsforløb for AF 3. Hastighedsstyring opnås ved indgivelse af farmakologiske midler, såsom p-blokkere, der sænker hjertefrekvensen, indtil den når en mindre symptomatisk tilstand 3. Rytmekontrol formål at returnere hjertet til normal sinusrytme og er typiskopnås ved indgivelse af antiarytmiske lægemidler, såsom amiodaron, elektrisk kardioversion eller ablation terapi. Rytmekontrol metoder har imidlertid ikke vist sig at være overlegen i forhold til hastigheden-kontrolmetoder 4-6. Faktisk har visse antiarrytmilægemidler blevet vist at være associeret med højere hospitalsindlæggelse rater, alvorlige bivirkninger 3 eller endog stigninger i mortalitet hos patienter med strukturelle hjertefejl 7. Således er behandling med antiarytmika oftere, når rate-kontrol lægemidler er ineffektive eller kontraindiceret. Rate-kontrol og antiarytmika lindre symptomerne på AF, herunder hjertebanken, åndenød og træthed 8, men ikke sikkert forhindre tromboemboliske hændelser 6.
Behandling med blodfortyndende medicin warfarin reducerer antallet af slagtilfælde eller blodprop 9,10. Imidlertid, på grund af problemer forbundet med dets anvendelse, mindre end 50%af patienter behandlet med det. Den terapeutiske dosis er påvirket af narkotika, kosten og metaboliske interaktioner, og dermed kræver en detaljeret overvågning. Desuden har warfarin potentiale til at forårsage alvorlig, undertiden dødelige, blødning 2. Som et alternativ er aspirin almindeligvis ordineres. Mens aspirin typisk er veltolereret, er det langt mindre effektiv til at forhindre slagtilfælde 10. Andre alternativer til warfarin, såsom dabigatran 11 eller rivaroxaban 12 viser non-underlegenhed i forhold til warfarin med hensyn til tromboemboliske hændelser (i virkeligheden, får dabigatran som en høj dosis på 150 mg to gange dagligt har vist overlegenhed). Mens disse stoffer har den fordel, at eliminere kosten bekymringer og eliminerer behovet for regelmæssig blod overvågning, større blødninger og tilhørende komplikationer, mens noget mindre grad end med warfarin, er fortsat et problem 13-15.
Da 90% af AF-associerede slagtilfælde skyldes emboli, at ariSE fra venstre atriale vedhæng (LAA) 2, har en alternativ tilgang til warfarinbehandling været at udelukke LAA ved hjælp af en implanteret enhed til fange blodpropper, før de forlader. Her viser vi en procedure for at implantere Vagten venstre forkammer vedhæng lukkeanordning. En transseptale kanyle indsættes gennem den femorale vene og under fluoroskopisk vejledning, er indbyrdes atrial septum krydses. Når adgang til det venstre atrium er blevet opnået, en styretråd er anbragt i den øvre lungevene og Vagten Access skeden og dilatatoren fremføres over tråden ind i venstre atrium. Ledetråden fjernes, og adgang hylsteret forsigtigt frem i den distale del af LAA over en grisehale kateter. Vagten Delivery System er prepped, indsat i adgang til skeden, og langsomt avancerede. Vagten enhed bliver derefter indsat i LAA. Enheden release Kriterierne er bekræftet via fluoroskopi og transesophageal ekkokardiografi (TEE), og enheden is frigives.
Proceduren for perkutane implantering af Vagten venstre forkammer vedhæng lukkemekanisme beskrives her, har vist sig i kliniske forsøg skal være mulig 16, ikke ringere end warfarin terapi 2, og sikkert 17. Selv i alle undersøgelser var der en højere komplikationer i gruppen, der fik implantatet 2,16,17, data fra PROTECT AF forsøg og den fælles landbrugspolitik register undersøgelse, som vurderede sikkerhed, tyder på, at komplikationer forbundet med implantation af Vagten kan være hovedsageligt henføres til brugeren erfaring. Hyppigheden af sikkerhedsmæssige hændelser i begyndelsen var høj, men faldt over tid 17.
Metoden præsenteres her fremhæver flere kritiske trin i at forebygge komplikationer. Under pilotundersøgelse forekom tre sikkerhed hændelser som følge af funktionsfejl. I to fag på emboliseres enheden, og i en emne tråden brækkede under implantacedure. Selv om disse begivenheder fandt sted i første generation enheder, og ikke har fundet sted i den anden generation enhed, skal Vagten systemet altid undersøges grundigt før brug 16.
De mest almindelige komplikationer i forbindelse med den procedure, der er perikardieeffusioner behov for intervention og luftemboli. Analyse af imaging data tyder på, at de alvorlige perikardieeffusioner i PROTECT AF forsøget var forårsaget af operatøren fejl under transseptal punktere, ved manipulation af Vagten enhed eller ved manipulation i LAA med skede at opnå en optimal implantation procedure. Ved anvendelse af en grisehale kateter risikoen for perforering af LAA ved spidsen af hylsteret kan være stærkt reduceret. En perikardial effusion sandsynligvis skyldes en kraftig "slæbebåd test" udføres for at kontrollere stabiliteten af anordningen i LAA. Af denne grund er det vigtigt at anvende TEE og fluoroskopi under hele proceduren til at overvåge implantation proces. Når du kontrollerer for stabilitet, bør kontrasten injiceres i LAA at visualisere kammeret, eller processen skal løbende overvåges med TEE. Med observation, har ikke yderligere tug-relaterede udgydelser blevet observeret. Procedure-relateret slagtilfældet i 3 tilfælde som et resultat af luftemboli fra store 12F transseptale skede adgang. Derfor er det vigtigt at være omhyggelig i korrekt skylle skeden sikre, at luften ikke er fanget inden i hylsteret 17. Desuden kan faste forud for proceduren føre til dehydrering resulterer i en lav venstre atrielt tryk under implantationsproceduren, hvilket kan forårsage luftemboli. Derfor før implementering af anordningen bør saltvand infunderes at forøge patientens venstre atrielt tryk til omkring 10 mm Hg.
På trods af den højere sikkerheds-arrangementer med LAA okklusion i forhold til warfarin behandling, var det samlede resultat med hensyn til sygelighed / dødelighed med LAA okklusion imviste 17. Lukning af den venstre atriale vedhæng er derfor et lovende alternativ til kontinuerlig warfarin hos patienter med non-valvulær atrieflimren.
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne takker Ms Maggie Wallner (Atritech Inc. / Boston Scientific) for kritisk gennemgang af artiklen. Forfatterne ønsker at takke Mr. Mahesh Deshpanade (Boston Scientific) for hans administrativ støtte og organisere ophavsret tilladelser.
Videoen blev understøttet af en ubegrænset tildeling af Boston Scientific.