אק"ג ניטור רציף 12-עופרת (אק"ג) ניתן לזהות איסכמיה לבבית חולפת, גם כאשר תסמינים, בקרב חולים עם תסמונת כלילית חריפה חשד (ACS). במאמר זה יתאר את השיטה שלנו לייזום ניטור מטופל באמצעות מכשיר הולטר, מוריד את נתוני אק"ג לניתוח במצב לא מקוון, וכיצד לנצל את תוכנת א.ק.ג. לזהות איסכמיה חולפת.
בכל שנה, כ 785.000 אמריקאים העריך יהיו התקפה חדשה כלילית, או תסמונת כלילית חריפה (ACS). פתופיזיולוגיה של ACS כרוך קרע של רובד טרשתי, ולכן, טיפול מכוון לייצוב פלאק כדי למנוע מוות תאי. עם זאת, קיים ויכוח רב בקרב רופאים, לגבי איזה מסלול טיפול הוא טוב ביותר: ראשית פולשנית באמצעות התערבות מילעורית כלילית (PCI / סטנט) כשהצביע או גישה שמרנית (כלומר, תרופות עם PCI / סטנט רק אם תסמינים חוזרים ונשנים מתרחשים).
ישנם שלושה סוגים של ACS: גובה ST אוטם שריר לב (STEMI), גובה שאינו ST MI (NSTEMI), ואנגינה לא יציבה (UA). בין השלושה הסוגים, NSTEMI / UA הוא כמעט פי ארבעה נפוצים כמו STEMI. החלטות טיפול לNSTEMI / UA מבוססות במידה רבה על תסמינים וelectrocardiograms מנוחה או פעילות הגופנית (אק"ג). עם זאת, בשל האופי הדינמי ובלתי צפוי של atherosclerotiרובד ג, שיטות אלה לעתים קרובות תחת לזהות איסכמיה לבבית כי סימפטומים אינם אמינים, ו / או ניטור אק"ג מתמשך לא נוצל.
ניטור רציף 12-להוביל א.ק.ג., שהוא גם זול ולא פולשנית, ניתן לזהות אפיזודות חולפות של שריר לב, מבשר לאמ"ן, גם כאשר תסמינים. עם זאת, ניטור אק"ג 12-להוביל מתמשך אינו פרקטיקה מקובלת בבית חולים, אלא רק שני מוביל מנוטר בדרך כלל. מידע המתקבל בניטור אק"ג 12-עופרת עשוי לספק מידע שימושי להכרעת ACS הטיפול הטוב ביותר.
מטרה. לכן, באמצעות ניטור אק"ג 12-עופרת, החקר להשוות (אלקטרו C ardiographic evaluati O n של ische M ia com P aring inv sive לPHA R macological TR E atment) תוכנן להעריך את התדירות והשלכות קליניות של חולףשריר לב, בחולים עם NSTEMI / UA טופל גם עם PCI מוקדם פולשנית / תומכן או אלה מנוהלים באופן שמרני (תרופות או / תסמינים חוזרים הבאים סטנט PCI). מטרתו של כתב היד הזה היא לתאר את המתודולוגיה ששמשה במחקר השווה.
שיטה. רשות להמשיך במחקר זה התקבלה מהמועצה לביקורת המוסדית של בית החולים והאוניברסיטה. אחיות מחקר לזהות חולים מאושפזים מחדר המיון ויחידת טלמטריה עם ACS חשוד. ברגע שהסכים, א.ק.ג. הולטר צג 12-להוביל מוחל, ונשאר במקום במהלך השהות בבית החולים כולו של המטופל. מטופלים גם נשמרים במערכת השגרתית מיטת א.ק.ג. הניטור לפרוטוקול בית החולים. ניתוח א.ק.ג. לא מחובר נעשה באמצעות תוכנות מתוחכמות ובפיקוח אדם זהיר.
על פי נתוני האגודה האמריקאים האחרונים לב, מחלת לב כלילית (CAD), הייתה מוערכת להיות אחראי תמורת 1.2 מ'לינות בבתי חולים והייתה במצבו הרפואי היקר ביותר טופל. 1 יותר ממחצית החולים נשארת לCAD היו בקרב חולים שגם קבל התערבות כלילית מילעורית (PCI) או מעקפים (CABG) במהלך שהותם. בגלל השכיחות של CAD, רופאים שעובדים בבתי החולים צפויים להיתקל חולים אלו לעתים קרובות. מטרתו של כתב יד זה היא לתאר יישום א.ק.ג. ומתודולוגית ניתוח המשמשת במחקר השווה (אלקטרו C ardiographic evaluati O n של ische M ia com P aring inv sive לatment PHA R macological TR E; (R21 NR-011202) , שעלול להיות מנוצל על ידי מחקרים אחרים לחקור בעיה קלינית.
. T "> בכל שנה, כמעט 700,000 אמריקאים יהיו התקפה חדשה כלילית, או תסמונת כלילית חריפה (ACS) 1 פתופיזיולוגיה של ACS כרוך קרע של רובד טרשתי, ולכן, טיפול מכוון לייצוב פלאק כדי למנוע מוות תאי . עם זאת, קיים ויכוח רב בקרב רופאים, לגבי איזה מסלול טיפול הוא טוב ביותר:. מוקדם פולשני באמצעות התערבות מילעורית כלילית (PCI / סטנט) כשהצביע או גישה שמרנית (כלומר, תרופות בלבד או PCI / סטנט אם תסמינים חוזרים להתרחש) 2 -5ישנם שלושה סוגים של ACS:. גובה ST אוטם שריר הלב (STEMI), גובה שאינו ST MI (NSTEMI), ואנגינה לא יציבה (UA) 6 בין השלושה הסוגים, NSTEMI / UA הוא כמעט פי ארבעה נפוצים כמו STEMI 7. , 8 החלטות טיפול עבור NSTEMI / UA מבוססות במידה רבה על תסמינים וelectrocardiograms מנוחה או פעילות הגופנית (אק"ג). עם זאת, בגלל האופן הטבעי דינאמית ובלתי צפוימחדש של פלאק הטרשתי, שיטות אלה לעתים קרובות מתחת לשריר לב לזהות כי סימפטומים אינם אמינים, ו / או ניטור אק"ג מתמשך לא נוצל.
הביטויים של NSTEMI / UA עשויים לכלול (1) סימפטומים (חזה, זרוע, לסת או כאבי צוואר, בחילות זעה), (2) שחרורו של סמני לב במקרה של NSTEMI (טרופונין I, טרופונין T, או creatnine קינאז- MB) ו( 3) שינויים אק"ג (א.ק. ג) (לסירוגין ST גובה / דיכאון, או T-גל היפוך). בעוד סימפטומים עלולים להתרחש ב-ACS, זה מתועד היטב כי אפיזודות חולפות של איסכמיה א.ק. ג זוהה-הן קליני שקטות בלמעלה מ -70% מחולים. 9-12 חשוב מכך, מחקרים רבים מצאו כי חולים עם איסכמיה א.ק.ג. זוהה-, בהשוואה לחולים ללא אירועים כאלה, היו בסיכון גבוה יותר לתוצאות שליליות הוא בטווח 11-13 וארוך הטווח הקצר. 14-16 לפיכך, סימפטומים הם סימן מהימן של איסכמיה בNSTEMI / UA, שהואבעייתי שכן החלטות טיפול לאסטרטגיה פולשנית מוקדמת או אסטרטגית תרופה ראשונית לעתים קרובות מונעים על ידי תסמיני חולה. 2-5 נוספים, סמנים ביולוגיים לזהות חולי NSTEMI / UA מאוחר מדי משום שנוכחותם בסרום מצביעה על כך שהמוות תאי כבר התרחש.
שינויים מעידים על איסכמיה אק"ג להתרחש בתוך שניות של זרימת דם הכליליים פחת 10,17 חלק מקומפלקס א.ק.ג. ששינויים במהלך איסכמיה החריפה הוא ST-הקטע, הנמדד באחת מהשלוש נקודות;. (1) J-נקודה, (2) בתוספת 60 נקודתי J מילישניות (אלפיות השני), או (3) J-נקודת חיבור 80 (אלפיות השני) (איור 1).
א.ק.ג. 12-להוביל יש יתרונות חשובים על פני שני סימפטומים וסמנים ביולוגיים לזיהוי אוטם בכך שהוא אינו פולשני, זול, ואם נשמר ברציפות יכול לזהות איסכמיה חולפת, גם כשהוא קליני שקט. בעוד ניטור אק"ג 12-עופרת הוא אידיאלי כי muאזורי ltiple של הלב מוערכים, בפועל בית חולים טיפוסיים מעגן מעקב רק עם שתי הפניות אק"ג. 2 א.ק.ג. מוביל הנפוץ ביותר בפיקוח על ידי אחיות במסגרת בית החולים הם מוביל V1 ושני 18. למרבה הצער, שתי ההפניות הללו אינן רגישים לאיתור איסכמיה החולפת בחולים רבים ACS. 10,19 לכן, איסכמיה המתרחשת מחוץ לשני מוביל אלה מנוטרים יחסר לנו.
באמצעות ניטור אק"ג 12-להוביל את המחקר השווה נועד להעריך את התדירות והשלכות קליניות של שריר לב חולף, בחולים עם NSTEMI / UA טופלו פולשנית PCI / תומכן מוקדם בהשוואה לאלו הצליחו בגישה שמרנית ראשונית, הכוללת תרופות לבד , עם מעבר ל-PCI / סימפטומים חוזרים הבאים תומכן. במחקר שלנו, א.ק.ג. הולטר מקליט רציף 12-עופרת משמש ללכידת איסכמיה. מטרת מחקר תיאורים זה היא להעריך את התדירות והשלכות קליניות של טראנסאיסכמיה לבבית ient, בחולים עם NSTEMI / UA טופלו גם עם PCI מוקדם פולשנית / תומכן או אלה מנוהלים באופן שמרני (תרופות או לאחר PCI / סטנט תסמינים חוזרים ונשנים).
אתגרים מתודולוגיים
בעוד תוכנות ממוחשבות ST-קטע עובדות היטב לאיתור איסכמיה החולפת, ניתוח מדויק דורש פיקוח קפדני, מומחה אנושי. גורמים חשובים שיש לשקול בעת הניתוח כוללים (1) חפץ, (2) עקביות ומיקום האלקטרודה דיוק, (3) שינויי תנוחת גוף, (4) השפעת סמים, ו( 5) שינויים פתאומיים waveform. 20 כל אחד מגורמים אלו יהיו נדון בהמשך.
חפץ: בגלל שינויים קליניים משמעותיים ST-מגזר הם קטנים כמו 100 microvolt (תיבה קטנה אחת על נייר אק"ג), אות רועשת מחפץ שריר יכול לעכב באופן משמעותי את הניתוח. רוב החפצים הקשורים להכנת עור תקינה. 21 הבעיה can ניתן לפתור בקלות עם הכנה מדוקדקת של עור גופו של המטופל בתחילת מעקב ולפי צורך במהלך תקופת המעקב. הכנת עור 21-23 צריכה לכלול הסרת השיער באתרים של אלקטרודות, הסרה נמרצת של עור שמן / פסולת, ו שימוש בכרית אלכוהול הכנה ו / או מגבת. 23,24
עקביות ודיוק במיקום האלקטרודה:. שינויים חיוביים כוזבים ST-מגזר יכולים להתרחש כאשר האלקטרודות מועברות או הוסרו במהלך מעקב זה 20 יכול להיות מנוהל על ידי סימון כל אתר האלקטרודה בדיו בלתי מחיק בתחילת הניטור כדי לוודא שהאלקטרודות לreapplied מיקום נכון אם הם ייפלו או מוסרים לנהלים (למשל, אקו, צילומי רנטגן). 25 אנו ממליצים הערכה של פלג הגוף עליון לפחות כל 4 שעות של המטופל כדי להבטיח אלקטרודות עור הן על החזה.
שינויי גוף מיקום: Studies באמצעות ניטור רציף ST-קטע הראה כי חלק מחולים יכולים תערוכת QRS נלווה ושינויים משרעת ST-מגזר בשינויים גופניים עמדה (כלומר, משמאל או בצד ימין משקר), אשר יכולים להיחשב בטעות לאיסכמיה לבבית. 26,27 צוות המחקר שלנו מצא כי שינויי תנוחת גוף היו גורם השכיח ביותר של אזעקות שווא חיוביים ST-מגזר. 20 השימוש אקו, פלדמן ועמיתים לעבודה 28 מצאו שכאשר חולים עברו מכיבה לצד שמאל, שוכבים עמדה, החדר השמאלי התקרב לקיר החזה לרוחב. הייתה לכך השפעה ישירה על המרחק של חדר השמאלי מן האלקטרודות החזה והביא לעלייה במשרעת של R-הגל באק"ג מוביל על שטח שריר הלב הזה. שינויים אלה אושרו על ידי אחרים. 26,27 באופן כללי, שינויי אק"ג positional חשודים כאשר א.ק.ג. אמפליטודות הגל להגדיל עם שינויים נלווים ST-מגזר. אסטרטגיה מועילה היאלהשיג 'ECGs התבנית positional' עם חולים בהנחת עמדות פרקדן, שמאל וימין בצד שוכב כאשר ניטור הוא יזם, להשוואה מאוחר יותר במהלך הניתוח.
אפקטים תרופתיים: גם במינונים טיפוליים תרופות יכולות להשפיע על גל אק"ג. תרופות המשנות את ST-הקטע חשובות במיוחד מכיוון שהם מובילים לאבחנה שגויה של שריר לב. 29 תרופות אלו כוללות, antiarrhythmics דיגיטליס, וphenothiazines. "השפעת דיגיטליס" משמשת לתיאור שינויי ST-המגזר וטי הגל האופייניים שעלולות להתרחש עם תרופה זו, כולל דיכאון 'coved' ST-קטע, T-גל שטוח ומרווח QTc קצר. 30 תרופות אחרות, כגון כמו antiarrhythmics (כלומר, quinidine, sotalol ואמיודרון) 30 וphenothiazine, משמש לטיפול בהפרעות סכיזופרניה / פסיכוטי, הגדילו את מרווח QTc, וירידת אמפליטודה T-גל 31.
Nevertheless, חולי הנוטלים תרופות אלו יכולים להיות במעקב לשינויי ST-מגזר חריפים שעשויים להצביע על איסכמיה לבבית חריפה. הליקויים הבסיסיים נראו עם התרופות הם כרוניים, ולכן כל סטיית ST-קטע (דיכאון או גובה) שמתרחשת מרמת הבסיס של מטופל ST-הקטע יש להעריך לאיסכמיה חריפה.
שינויים פתאומיים waveform: תנאי חלוף, כגון הפרעות קצב, לחסום צרור סניף ימני או שמאלי (BBB), ופעימות קצב חדרית לסירוגין, יכולים לעוות ST-המגזר ולהביא לאבחון איסכמיה חיובית שגוי 20.
לסיכום, ניטור רציף ST-קטע הוא כלי מצוין לזיהוי איסכמיה לבבית חולפת בחולים עם ACS חשוד. עם זאת, שיטה זו דורשת שיישום הזהיר של אלקטרודות וחוטים מובילה מבוצעת בייזום ובניטור. שיטה זו מחייבת גם פיקוח אנושי זהיר בכדי לחסל את השינויים חיוביים כוזבים ST-מגזר.
מתודולוגיה שלב אחר שלב
במחקר השווה, מקליט דיגיטלי משמש הולטר (H12 +, מורטרה מכשירים, מילווקי, ויסקונסין), אשר מתעד פוטנציאלים חשמליים שנדגמו במרווחים 4-msec על פני תקופה של 10-שניות כדי לזהות קצב חציונים. כל 12 מוביל א.ק.ג. (I, II, III, AVR, AVL, AVF, V1-V6) נרכשים בו זמנית בקצב דגימה דיגיטלית של 1000 דגימות לשנייה לכל ערוץ אשר מאוחסנות בכרטיס זכרון קומפקט פלאש. בנוסף, התכונות + H12 אלקטרודה מדידת עכבה כדי להבטיח הכנת עור תקינה לפני תחילת הקלטת הולטר. תצוגה מציינת אם להוביל א.ק.ג. הפך תלוש ומספקת גם שעון פנימי להקלטה של אירועי יומן. נתונים מהולטר לפקח flashcard אז הוא הורד לH-הסופר, ניתוח מערכות הולטר לא מקוונות (מורטרה מכשירים, מילווקי, ויסקונסין). התוכנה מאפשרת ניתוח של שיא א.ק.ג. הרציףממצאים כדי לקבוע את איכות האות, הנוכחות של הפרעות קצב ואיסכמיה.
עוזרי מחקר בעלי ניסיון בעבודה עם אוכלוסיית חולי הלב לאסוף את נתוני אק"ג הולטר. אימון בתחילת המחקר היה אמור להבטיח את האיכות והעקביות של פרוטוקול המחקר. אימון המכסה את הליך ניטור אק"ג, כוללים איך ליישם את ציוד ניטור אק"ג, ליזום / לשמור על הניטור אק"ג, והורדת נתוני אק"ג הולטר למחשב המחקר שנעשה. הפגנות החזר בוצעו ואמינות בין rater נעשתה לאורך כל תקופת המחקר על ידי הערכת 10% מנושאים הרשומים כיום באופן אקראי. פגישות צוות מחקר דו שבועיות להבטיח כי יעדי גיוס הם נענים, אתגרים הם דנו, והתוצאות של בדיקות אמינות בין המדרג יכולות להיות משותפות.
מתודולוגיית המחקר השתמשה במחקר השווה בין שני שלבים חשובים: הכנת מטופל וחוץ liניתוח ne אק"ג. שתי השיטות האלה יוסברו באופן צעד אחר צעד בסעיף הבא.
במאמר זה מתודולוגיית מחקר באמצעות הקלטות שהולטר אק"ג ללכוד הקלטות 12-להוביל רציפות מתוארת. בעוד תוכנות ממוחשבות ST-קטע עובדות היטב לאיתור איסכמיה החולפת, ניתוח מדויק דורש פיקוח קפדני, מומחה אנושי. גורמים חשובים שיש לשקול בעת הניתוח כוללים (1) חפץ, (2) עקביות ומיקום האלקטרודה דיוק, (3) שינויי תנוחת גוף, (4) השפעת סמים, ו( 5) שינויי צורת גל פתאומיים. 20
לסיכום ניטור, רציף 12-להוביל א.ק.ג., שהוא גם זול ולא פולשנית, ניתן לזהות אפיזודות חולפות של שריר לב, מבשר על MI, גם כאשר תסמינים. זאת 10,12,33,34 ניטור, 12-להוביל א.ק.ג. אינה פרקטיקה מקובלת בבית חולים, אלא רק שני מוביל מנוטר בדרך כלל. מידע המתקבל בניטור אק"ג 12-עופרת עשוי לספק מידע שימושי להחלטה על הטיפול הטוב ביותר בחולים עם ACS. עם זאת, מחקרים קליניים אקראיים המעריכים תגובות מטפל לאיסכמיה על מנת לקבוע את הערך של טכנולוגיה זו לזיהוי חולה בסיכון גבוה שיכולים להפיק תועלת מאסטרטגיות ניהול אגרסיביות יותר במהלך ACS.
The authors have nothing to disclose.
מחקר זה מומן על ידי מענק מהמכון הלאומי לסיעוד מחקר R21 NR-011202 (MMP); R21 NR-009716 (MGC).
המחברים מבקשים להודות לדבי Ganchan, RN, BSN לאיסוף נתונים זהיר ומתחשב. אנחנו גם רוצים להודות לבית חולי סנט מרי, כמו גם את האחיות ורופאים בבית החולים שהוצעו סיועם בנדיבות במחקר.
Name of Reagent/Material | Company | Catalogue Number | Comments |
Skin Electrodes: Bio ProTech Foam Radiotranslucent Electrode | Cardiac Direct | SKU: T716C | |
Radiolucent Leadwires | Advantage Medical Cables | LW-3090R48/5A | |
Holter Recorder: H12+ 12-lead Holter recorder, Version 3.12, 24 hr Compact Flash card, American Heart Association 10 wire LeadForm patient cable | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | H12PLUS-AAA-XXXXX | |
H-Scribe ECG Holter Analysis System, Version 3.71 | Mortara Instrument, Inc. Milwaukee, WI | HSCRIBE – BAA – AACXX |