Frailty in soggetti con infezione da HIV di misura. Identificazione dei pazienti fragili è il primo passo per la selezione e la Storno Frailty

Summary

Frailty syndrome is commonly seen in the aged and reflects multi-system physiological change. However, with reduced functional reserve and resilience frailty is also known to be common in the HIV infected population. This study outlined an easily administered screening test to identify HIV patients with frailty. When significant components of frailty are identified, clinicians will be able to focus on amelioration of the problem and promote reversion to the pre-frail state.

Abstract

Un semplice protocollo, convalidato costituito da una batteria di test è disponibile per identificare i pazienti anziani con sindrome fragilità. Questa sindrome di ridotta riserva e la resistenza ai fattori di stress aumenta di incidenza con l'aumentare dell'età. Negli anziani, la fragilità può perseguire una perdita graduale della funzionalità da non-fragile a pre-fragile a fragile. Abbiamo studiato fragilità nei pazienti con infezione da HIV e ha scoperto che ~ 20% sono fragili utilizzando il fenotipo fritto con criteri rigorosi sviluppati per il ^1,2 anziani. Nell'infezione da HIV la sindrome si verifica in età più giovane.

Pazienti affetti da HIV sono stati controllati per 1) la perdita di peso non intenzionale; 2) lentezza come determinato dalla velocità di cammino; 3) debolezza come misurato da un dinamometro presa; 4) Esaurimento da risposte a una scala di depressione, e 5) scarsa attività fisica è stato determinato attraverso la valutazione chilocalorie consumate nel giro di una settimana. Pre-fragilità era presente con due dei cinque criteri e fragilità era presente se uno dei trei cinque criteri erano anormali.

I test prendono circa 10-15 minuti per completare e possono essere eseguite da assistenti medici durante le visite cliniche di routine. I risultati dei test sono ottenuti facendo riferimento alle tabelle standard. Capire quale dei cinque componenti contribuiscono alla fragilità in un singolo paziente può consentire al clinico di affrontare importanti problemi di fondo, molte delle quali non sono evidenti nella routine di visite cliniche HIV.

Introduction

I Centers for Disease Control progetti che più della metà di HIV-1 individui infetti negli Stati Uniti sarà di oltre l'età di 50 anni entro il 2015. L'aumento della speranza di vita di HIV-1 pazienti con infezione ha portato a un aumento inatteso in relazione con l'invecchiamento co-morbidità, ponendo gli anziani sieropositivi ad aumentato rischio di morbilità e mortalità. Un importante esempio è la sindrome di recente descrizione di fragilità, che possono giocare un ruolo importante nella invecchiamento accelerato di HIV-1 negli adulti. ^3-7

La fragilità è stata definita in età come una sindrome biologica di diminuita riserva e resistenza a fattori di stress, a seguito del declino cumulativo di sistemi fisiologici e spesso progredisce in un declino funzionale graduale nel tempo. L'importanza clinica di fragilità è che la sindrome è considerato uno stato ad alto rischio, predittivi di esiti negativi per la salute, come diminuzione della funzione e la mobilità, hospitalizationi e la morte. ⁸ Numerosi studi negli ultimi 10 anni hanno cercato di valutare la fragilità in diverse popolazioni. Fried et al. Studiato fragilità negli uomini e nelle donne di età superiore ai 65 anni di età che sono stati arruolati in uno studio cardiovascolare. ² La loro definizione di fragilità è stato validato in uno studio su donne anziane. ⁹ Modifiche dei loro definizione sono state utilizzate in altri studi inclusi HIV-1 individui infetti. ^4-7 Fried et al. descritto un fenotipo fragile che, anche in assenza di disabilità o di comorbilità ha mostrato che il 7% della popolazione di età superiore a 65 anni di età sono fragili mentre, 20-26% più grande di 80 anni di età sono stati fragili. ² fragilità può essere una scoperta primaria, ma anche una diagnosi secondaria come risultato di un evento acuto o co-morbidità come malignità, aterosclerosi, (HIV), o depressione. ¹⁰ Inoltre, altri fattori probabile contribuire alla fragilità, in pazienti HIV, per esempio, per via endovenosa abuso di droghe,indigenza e la malattia mentale.

Frailty è stato trovato da HIV-1 pazienti infetti in età più giovane rispetto ai pazienti non infetti da HIV. ⁴ Older HIV-1 individui infetti spesso presenti con grave malattia più dell'HIV e hanno un tempo più breve sopravvivenza dei soggetti giovani, spesso perché sono non diagnosticata fino a molto tardi nel processo della malattia. ¹¹ Un altro motivo può essere che i pazienti più anziani hanno più malattie concomitanti che interagiscono con l'HIV-1. Anziani HIV-1 individui infetti sono stati descritti come fragile rispetto agli individui di pari età di controllo senza HIV-1. ⁴

Misurazione clinica della fragilità nei pazienti con infezione da HIV-1 è importante in quanto la fragilità può essere reversibile nelle sue fasi iniziali (ad esempio interventi per invertire decondizionamento, malnutrizione proteico-energetica, depressione, deficit di vitamina D e di altre condizioni correlate fragilità) prima di riserve esaurite raggiungere una critica soglia portando avulnerabilità e irreversibile declino funzionale.

Protocol

Perché non è pratico per verificare la fragilità in tutti i pazienti che frequentano una clinica HIV si consigliano i seguenti pazienti essere valutati per la presenza di fragilità: pazienti entrando cura con una conta di cellule CD4 <200, i pazienti che lamentano la perdita di peso non intenzionale, neuropatia grave o in pazienti che non sono compatibili con la terapia HIV. Ottenere il consenso verbale del paziente di sottoporsi a test per fragilità o di "debolezza". Bisogno consenso non essere scritto poiché tutto che viene eseguita è parte di un normale esame fisico. Eseguire un test di Mini-Cog se il paziente appare confuso o apatici. Chiedere al paziente di ascoltare con attenzione, e ricordare tre parole non collegate. L'esaminatore gli stati le tre parole ad alta voce. Chiedere al paziente di disegnare il volto di un orologio, sia su un foglio di carta o su un foglio con il cerchio dell'orologio già richiamato nella pagina. Dopo che il paziente mette i numeri sul quadrante dell'orologio, gli chiedo o her per disegnare le lancette dell'orologio per leggere un tempo specifico. Chiedere al paziente di ripetere le tre parole precedentemente dichiarati. Dare 1 punto per ogni parola richiamata. I pazienti che ricordano nessuno dei tre parole sono classificati come deterioramento cognitivo (punteggio = 0). I pazienti che ricordano le tre parole sono classificati come pazienti cognitivamente intatti (Punteggio = 3) con la parola richiamo intermedio di 1-2 parole sono classificati in base al test sorteggio orologio (anormale = alterata; Normale = intatto). Se il paziente non riesce il Mini-Cog, il clinico dovrebbe esaminare ulteriormente per cause di confusione e / o delirio. Test per la fragilità non sia opportuno in questo momento. Pesare paziente e valutare per la perdita di peso. Qualcuno che è fragile può avere la perdita di peso non intenzionale di ≥ 10 chili in dell'anno precedente. Tempo a piedi di un paziente per la lentezza. Qualcuno che è fragile ha un tempo di percorrenza ridotto come definito da un test del cammino di 15 piedi a tempo. Il tempo viene regolato per genere e ad agireng altezza. Gli uomini con una altezza di <173 centimetri e le donne con un altezza <159 centimetri che camminavano 15 piedi in> 7 sec sono considerati fragili; uomini> 173 centimetri e donne> 159 centimetri che camminavano 15 piedi in> 6 sec sono considerati fragili. Determinare se il paziente ha la debolezza. La debolezza è stabilita quando vi è una diminuzione della forza di presa misurata con un dinamometro con il valore corretto per sesso e indice di massa corporea (BMI). Gli uomini con un BMI <24 sono considerati fragili se la forza di presa (kg) è <29, per un BMI di 24,1-28, un uomo è fragile se <30, per un BMI> 28 un uomo è fragile se <32. Per le donne, un BMI <23 è considerato fragile se la forza di presa (kg) è <17, un BMI 23,1-26 è considerato fragile se <17.3, un BMI di 26,1-29 è considerato fragile se <18, e un indice di massa corporea > 29 è considerato fragile se <21. Determinare se il paziente ha un basso livello di attività fisica. Questo è stabilito da un punteggio ponderato di chilocalorie consumate a settimana misurata dal Minnesota Leisure TimE Attività Questionario. Il questionario chiede di attività come quotidiane di vita, sport e hobby. La fragilità è presente quando i maschi usano <383kcal/week, e le femmine <270 kcal / settimana 12. Determinare se il paziente mostra segni di stanchezza. Questo è auto-riferito rispondendo 2 domande dal Centro per gli Studi Epidemiologici Depression Scale 13 Le domande sono: Quante volte nella scorsa settimana ti sei sentito: (a) che tutto ciò che ho fatto è stato uno sforzo, o (b).? Non riuscivo ad andare? Le risposte sono state: 0 = meno di 1 giorno, 1 = 1-2 giorni, 2 = 3-4 giorni, 3 = la maggior parte del tempo. Rispondere a 2 o 3 per una di queste domande è un criterio positivo per fragilità. 14

Representative Results

One hundred outpatient HIV-1-infected persons were prospectively tested for clinical markers of frailty to include shrinking weight, slowness in walking, decrease in grip strength, low activity, and exhaustion. Eighty-one patients were not frail when studied, 19 patients were frail at the initial assessment (Table 1). The characteristics of the frail and non-frail patients were not significantly different except for a higher rate of hepatitis C and neuropathy in the frail group (p < 0.05). Length of infection with HIV, CD4 count and HIV-1 RNA viral load were also compared. As shown in Table 2 the younger patients had a greater incidence of frailty and this was associated with low CD4 cell counts. CD4 counts <200 cells/mm3 were associated with 9-fold increased odds of frailty relative to patients with a CD4 count >350 cells/mm3 (odds ratio [OR] 9.0, 95% confidence interval [CI] 2.1-44). Seven frail patients were measured 6 months later: 2 died refusing therapy, 4 were no longer frail, and 1 patient remained frail (Table 3). From this data it appears that when patients took prescribed anti-retroviral therapy the CD4 cell counts improved along with an improvement in the general state of health of the patient. Finally, if the incidence of frailty in the study population is compared to the number of years of anti-retroviral therapy taken by the patients, the longer patients took anti-retroviral therapy, the less the incidence of frailty (p < 0.05). This fact supports the early use of anti-retroviral therapy in HIV-infected patients which is the preferred approach in recent HIV treatment guidelines.15 We conclude that frailty is common in HIV outpatients and is associated with low CD4 counts more than with advancing age. Our data suggest that frailty is transient, especially in younger patients who may revert to their prefrail state unlike uninfected elderly individuals in whom a stepwise decline in function may occur. Representative Results from our Previous Study1     Frail, N=19 (19%) Non-Frail, N=81 (81%) Sex Male 14 (74%) 60 (74%)   Female 5 (26%) 21 (26%) Age <50 12 (63%) 46 (57%)   >=50 7 (37%) 35 (43%) Comorbidity Dyslipidemia 6 (32%) 25 (31%)   Psychiatric 4 (21%) 29 (36%)   Neuropathy 8 (42%) 15 (19%)   Hypertension 2 (11%) 17 (21%)   Hepatitis C 6 (32%) 12 (15%)   Diabetes mellitus 3 (16%) 6 (7%)   Coronary artery disease 1 (1%) 5 (6%) Table 1. Clinical characteristics of the HIV study patients. Frail patients were compared to non-frail HIV patients with respect to sex, age and comorbidities. The presence of neuropathy and infection with hepatitis C were significant differences between the frail and non-frail patients. CD4 Cell Count (cells/μl) <50 Years of Age, N (%) >=50 Years of Age, N (%) <200 7 3 200-350 4 1 >350 1 3 Ρ-value 0.028 0.021 Table 2. Frail patients and the relationship of age and CD4 cell count in these patients. The frail patients were significantly younger and with lower CD4 cell counts than non-frail patients. Patient Initial CD4 Cell Count (cells/μl) Initial Viral Load (RNA copies/μl) Retest CD4 Cell Count (cells/μl) Retest Viral Load (RNA copies/μl) Comorbidity Outcome 1 26 2 million N/A N/A hepatitis C, alcoholism Dead; refused ART 2 3 52,000 1 82,000 coccidioido-mycosis Dead; stopped ART 3 12 12,000 36 <48 none Not frail 4 169 <48 991 <48 blindness, peripheral neuropathy, pulmonary embolism Not frail 5 141 1,000 54 <48 lymphoma, peripheral neuropathy Not frail 6 151 <48 393 <48 coccidioido-mycosis, deep venous thrombosis Not frail 7 106 44,620 229 <48 hepatitis C, chronic obstructive lung disease Frail Table 3. Outcomes of 7 frail patients with low CD4 cell counts. These patients all needed anti-retroviral therapy, were prescribed therapy and then retested for frailty 6 months later. Only one patient who took the prescribed anti-retroviral therapy was still frail 6 months later. Figure 1. Relationship between number of years of taking anti-retroviral therapy and the incidence of frailty (89 patients were taking anti-retroviral therapy). The longer patients took anti-retroviral therapy the less the incidence of frailty in that population (p < 0.05).

Discussion

Previous studies of HIV and frailty: Two retrospective studies by Desquilbet et al. assessed frailty in a cohort of men who have sex with men from the Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). Both studies used a shortened definition of frailty containing fewer criteria than did our study. The first study compared frailty in HIV-1 infected men in the pre-treatment era to a control group of HIV uninfected men.⁴ There were similar rates of frailty in HIV+ men older than 55 years and HIV- men older than 65 years; frailty was found to occur earlier in HIV-1 infected men. Our study had similar findings of an earlier occurrence of frailty phenotype, but we obtained higher rates of frailty compared with MACS, possibly because our use of the full Fried frailty criteria versus surrogate administrative data, but also because of the different population of patients in our study.

Another study by Desquilbet et al. evaluated CD4 cell count and HIV viral load as predictors of frailty in HIV+ men and found that lower CD4 cell counts and viral loads of more than 50,000 copies of RNA were significantly associated with frailty.⁵ Also the prevalence of frailty declined in the era of ART. Despite differences in measuring frailty and in population characteristics our study concluded like Desquilbet et al. that a low CD4 cell count is significantly associated with frailty and that patients on long-term ART have less likelihood of developing frailty.¹ Premature occurrence of prevalence of frailty, shorter duration of ART, more co-morbidities and lower CD4 count were associated with frailty in both studies, but we did not find a strong association between psychiatric diagnosis and frailty. We found a positive relationship between length of ART and not being frail (Figure 1).

Our findings of frailty in HIV patients: Our initial hypothesis that age was not significantly important when measuring frailty of patients with low CD4 cell counts was confirmed. Frailty is likely more causally related to the inflammatory state and profound immunosuppression found in many patients with low CD4 cell counts. Many of these patients had a history of recently treated opportunistic infections. Because of these observations we propose that an active diagnosis of AIDS (CD4 cell count <200 cells/μl) is a significant co-morbidity itself and significantly predisposes patients to being frail. All of our frail patients had at least one co-morbidity besides HIV itself. Our frail patients <50 years had significantly fewer co-morbidities than the frail population >50 years, though in comparison, the younger people had a lower CD4 cell count.

Our other hypothesis was that frailty may be temporary in younger patients with low CD4 cell counts and may revert when CD4 cell counts improve. We were limited by the low number of patients and this hypothesis could not be proven, but it was a likelyexplanation for the small number of patients in which reversal was demonstrated (Table 1). Longer antiretroviral treatment was found to be protective for frailty (Figure 1). This fact on its own would support the recommendations of starting ART at higher CD4 counts and continuing ART without any treatment breaks. We believe that the main reason by which length of ART treatment was shown to be protective for frailty is that patients on long term treatment are more likely to have better control of co-morbidities as well as HIV and less likely to be frail.

In conclusion we have observed an association between low CD4-cell counts and frailty, which is not affected by age, viral load or the presence of co-morbidities. Effective treatment with ART plays a protective role against frailty, reinforcing the importance of effective ART. Early implementation of ART in the care of HIV patients may protect against frailty. Though not tested in our study, future research should address other interventions known to reverse frailty in the aged including treating deconditioning, protein-energy malnutrition, depression, and vitamin D deficiency.