De una etapa dinámica Reanimación de la Sonrisa en Irreversible Parálisis facial por Free transferencia muscular funcional

Summary

The use of the masseteric nerve as donor nerve represents a single-stage alternative to the criterion standard two-stage procedure of cross-facial nerve grafting and free muscle transfer in facial paralysis. We provide a detailed description to safely perform this technique with a gracilis muscle transfer and discuss indications and limitations.

Abstract

Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy) is the most common diagnosis, patients can also present with a history of physical trauma, infectious disease, tumor, or iatrogenic facial paralysis. Early repair within one year of injury can be achieved by direct nerve repair, cross-face nerve grafting or regional nerve transfer. It is due to muscle atrophy that in long lasting facial paralysis complex reconstructive methods have to be applied. Instead of one single procedure, different surgical approaches have to be considered to alleviate the various components of the paralysis.

The reconstruction of a spontaneous dynamic smile with a symmetric resting tone is a crucial factor to overcome the functional deficits and the social handicap that are associated with facial paralysis. Although numerous surgical techniques have been described, a two-stage approach with an initial cross-facial nerve grafting followed by a free functional muscle transfer is most frequently applied. In selected patients however, a single-stage reconstruction using the motor nerve to the masseter as donor nerve is superior to a two-stage repair. The gracilis muscle is most commonly used for reconstruction, as it presents with a constant anatomy, a simple dissection and minimal donor site morbidity.

Here we demonstrate the pre-operative work-up, the post-operative management, and precisely describe the surgical procedure of single-stage microsurgical reconstruction of the smile by free functional gracilis muscle transfer in a step by step protocol. We further illustrate common pitfalls and provide useful tips which should enable the reader to truly comprehend the procedure. We further discuss indications and limitations of the technique and demonstrate representative results.

Introduction

El nervio facial está implicado en la protección ocular, la articulación, la continencia oral y afecta en gran medida el aspecto estético de la cara. Por lo tanto, Deterioro de este nervio se asocia con una morbilidad significativa y retraimiento social. A pesar de los importantes avances en la terapia, la multitud de problemas asociados con la cara paralizada sólo puede ser dirigido con un amplio espectro de procedimientos adicionales. Común a todas las técnicas quirúrgicas es la necesidad de un conocimiento anatómico exacta.

Anatomía del nervio facial

El nervio facial consiste en un componente motor branquial para el control voluntario del motor de la musculatura facial y un componente motor visceral para el control parasimpático de lagrimal, submandibular y las glándulas sublinguales. Además, hay dos componentes sensoriales para la inervación del canal auditivo externo y para el sabor en el anterior dos tercio de la lengua. El trayecto del nervio facial puede be subdivide en tres segmentos: intracraneal, intratemporal y extratemporal. En el segmento intracraneal, el grupo superior de las neuronas que inervan el músculo frontal y la región periauricular recibe la entrada cortical bilateral. Las neuronas que inervan los músculos faciales restantes reciben de entrada cortical contralateral exclusivamente. Como consecuencia de ello, la función frontalis se mantiene en las lesiones supranuclear ipsilaterales. El segmento intratemporal puede ser dividida en tres segmentos. En el segmento laberíntico, el nervio petroso mayor deja el tronco para abastecer a la glándula lagrimal con fibras parasimpáticas ^1.

En el segmento de mastoideo, el nervio delgado estribo corre al músculo corresponsal. Ramas parasimpáticas inervan la submandibular, sublingual y anterior glándulas linguales, mientras que los dos tercios anteriores de la lengua se suministran con fibras gustativas (cuerda del tímpano). El tronco principal del nervio facial sale del canal óseoa través del foramen estilomastoideo. Este es el comienzo del segmento extratemporal, sin embargo arborización no se inicia antes de entrar en la glándula parótida. El nervio se divide primero en 3 a 4 divisiones de motor que forman el plexo intraparotídea y finalmente dan lugar a lo temporal, cigomático, bucal, mandibular y ramas cervicales ^2.

El diagnóstico diferencial de la parálisis facial

Como etiología de la parálisis facial es amplio y difícil de clasificar, la división que se ve afectada debe considerarse en primer lugar.

Parálisis facial intracraneal puede ser causada por infartos o tumores de la cavidad intracraneal lacunares. Las infecciones bacterianas y virales, colesteatoma y la parálisis de Bell pueden ser razones de daño nervioso intratemporal. Malignidades neoplásicos y terapia quirúrgica asociada son las causas dominantes para la parálisis facial extratemporal. Aunque la parálisis de Bell representa el diagnóstico más comúnen pacientes con parálisis facial, la mayoría de los pacientes se recuperan completamente sin secuelas y no necesitan cirugía ^3. La segunda causa más frecuente de parálisis facial es un trauma. Aquí, fracturas en el hueso temporal son el mecanismo predominante trauma ^4.

Tipos de tratamiento de la parálisis facial

Existen numerosas opciones quirúrgicas para el tratamiento de la parálisis facial y que se pueden clasificar en reinervación, la reconstrucción estática y dinámica de reconstrucción. Típicamente, dos años son considerados como el tiempo desde la lesión en la que la función después de reinervación puede ser recuperado satisfactorio con reinnervating procedimientos ^5. Más tarde, la denervación atrofia de los músculos faciales se opone a su utilidad para su posterior reconstrucción. Reinervación se puede obtener la reparación primaria del nervio, injertos de nervios interposicionales, injerto de nervio transversal facial o la transferencia del nervio craneal. Técnicas de reconstrucción estáticas son dirigidos a corregirdiscapacidades funcionales, (protección de la córnea, la mejora del flujo de aire nasal, y la prevención de babeo) y para mejorar la simetría en reposo. Los procedimientos típicos son levantamiento de cejas para ptosis de la ceja, o cantoplastia por menor ectropión tapa. Reconstrucción estática se prefiere en pacientes ancianos con comorbilidades importantes o en los defectos faciales masivas secundarias a traumatismos o la resección del cáncer.

Las técnicas quirúrgicas de reconstrucción dinámica se pueden subdividir en transferencia muscular regional y transferencia muscular microneurovascular libre, ya sea con la coaptación de la rama motora masetero o injerto de nervio transversal facial. Este último representa el criterio estándar para la reconstrucción de la sonrisa en la parálisis facial, como ninguna otra opción de tratamiento se consigue de forma fiable una sonrisa espontánea que es crucial para mejorar la desventaja social. Coaptación de la rama motora masetero es la modalidad de tratamiento de elección para pacientes con parálisis bilateral, sin embargo indicaciones tienen extterminaron, ya que los pacientes ancianos o pacientes con comorbilidades significativas por lo general prefieren un procedimiento de una sola etapa ^6.

Colgajo gracilis

Anatomía regional

Este músculo es un músculo más superficial de la parte media del muslo, lo que representa el músculo más largo de los músculos aductores. Tiene su origen en la sínfisis inferior y la rama inferior del pubis. Correr distalmente, el músculo se estrecha y se inserta distal a la articulación de la rodilla sobre la tibia que permite no sólo la aducción del muslo sino también la flexión de la rodilla. El músculo gracilis tiene un patrón circulatorio tipo II después de Mathes y Nahai con un aporte arterial de un dominante y algunos pedículos vasculares menores ^7. La arteria dominante sale del músculo en el hilio a supuesto lateralmente y generalmente termina en la arteria circunfleja medial. En raras ocasiones, la arteria dominante termina directamente en la arteria femoral profunda. Suministro venosa de la graCilis muscular se consigue normalmente a través de dos venas satélites, que por supuesto la profundidad del músculo aductor largo de seguir la arteria dominante. Inervación del músculo se logra a través de una rama anterior del nervio obturador que entra en el músculo de 1-2 cm por arriba al hilio.

El uso clínico

El músculo gracilis es una valiosa muscular donante para la microcirugía reconstructiva y se ha convertido en el músculo de elección para muchos cirujanos para transferencia muscular libre funcional. Esto se debe al hecho de que hay poca morbilidad del sitio donante y la solapa muestra proporciones óptimas con respecto a la excursión del músculo y las dimensiones del pedículo vascular respectivamente. Un largo nervio motor inervado solo alivia colgajo funcional ^8.

Nosotros demostramos aquí el caso de una mujer de 49 años, quien presentó inicialmente con una imagen completa de la parálisis facial periférica izquierda después de la resección de un acústiconeuroma (schwannoma vestibular) 2 años antes. El paciente fue más afectado por la asimetría facial, especialmente cuando sonríe. Otras comorbilidades preexistentes no se documentaron.

Tras el examen clínico, el paciente mostró una paresia completa del músculo frontalis, sin embargo una simetría frente satisfactoria en reposo. Cierre de la tapa era insuficiente a la izquierda con un lagoftalmos de 5 mm y el fenómeno de Bell. Los signos de irritación córnea y ectropión estaban ausentes. En reposo, el paciente mostró una asimetría moderada de la esquina de la boca con una distancia trago-modiolo de 11 cm a la derecha y 11,5 cm a la izquierda en reposo. Tras la sonrisa, la distancia trago-modiolo reducido a 9 cm de la derecha y alargada de la izquierda para 12 cm. Después de un extenso asesoramiento, la paciente deseaba una sola etapas de reconstrucción dinámica de la sonrisa con una transferencia gracilis funcional gratis con el masetero como nervio donante. El paciente también se le informó sobre varios techniques de la reconstrucción cierre de la tapa, sin embargo disminuyeron tratamiento quirúrgico en esta etapa. El curso del tratamiento fue sin complicaciones. Los signos de reinervación se observaron tres primeros meses de la cirugía. Cuatro meses después de la cirugía, el paciente presentó con una cicatrización sin complicaciones a lo largo de la antigua línea de incisión cirugía estética modificada. Simetría en reposo y deliberada sonriendo eran excelentes, con una definición satisfactoria del pliegue nasolabial. El paciente también mostró una sonrisa completamente espontánea. Rango pre y postoperatorio de 9 meses de excursión de la comisura de la boca fue documentado por videografía.

Protocol

NOTA: El paciente se muestra en el video ha acordado la publicación del material de vídeo. Se obtuvo el consentimiento por escrito. El protocolo sigue las directrices del comité de ética de la investigación humana de la Universidad de Friburgo. Aunque los cirujanos pueden tener diferentes preferencias, el siguiente protocolo se centrará en la técnica preferida de los autores. Workup 1. Pre-operatorio Lograr un estándar pre-operatorio de trabajo que consiste en una historia…

Representative Results

El uso del nervio maseterina para la reinervación del injerto muscular se evaluó en 5 pacientes (Tabla 1). Entre ellos, la resección neuroma acústico fue la principal causa de la parálisis facial. 3 candidatos prefieren el procedimiento de una sola etapa en lugar del enfoque de dos etapas "estándar de oro". En dos pacientes, el procedimiento sirvió como un procedimiento de rescate después de la estimulación insuficiente por el injerto de nervio transversal facial (CFNG). <p …

Discussion

Even though different surgical techniques have been described to regain a dynamic smile in patients with long standing facial paralysis, the two-stage repair with initial cross facial nerve grafting and consecutive free gracilis muscle transfer is seen as the “criterion standard”.

Although a two-stage procedure, the technique allows for spontaneity of the smile which is seen as a crucial factor to overcome the social handicap associated with facial palsy¹³.In cases of bi…

Materials

Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
Nylon Suture, 9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
Polypropylene Suture	Ethicon	–	Multiple thread sizes
Suprarenin 1mg/ml	Sanofi	–	°
Cook-Swartz Doppler Probe	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 Blood Flow Monitor	Cook Medical	–	°
Surgical Microscope OPMI Vario	Carl Zeiss	–	°
Microsurgical instruments lab set	S&T	767	°
Biemer vessel clip	Diener	64,562	°
Applying forceps	Diener	64,568	for Biemer vessel clip
Cefuroxim 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
ISIS Neuromonitoring System	Inomed	–	°
Tissucol	Baxter	1.33052E+12	Fibrin glue
Jackson-Pratt Wound Drainage	Medline	SU130-1060
Myacyne Ointment	Schur Pharma	–