Pulmonary vein isolation (PVI) with an ablation catheter is a curative treatment for atrial fibrillation (AF). Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new robotic catheter system is presented. The goal of the procedure is electrical block between pulmonary vein and left atrium.
Baggrund: lungeveneisolation (PVI) er en etableret behandling for atrieflimren (AF). Under PVI skabes en elektrisk ledning blok mellem lungevene (PV) og venstre atrium (LA). Denne ledningsblok forhindrer AF, som udløses ved uregelmæssig elektrisk aktivitet stammer fra PV. Men transmurale atrial læsioner kræves der kan være udfordrende. Re-ledning og AF tilbagefald forekommer under 20 – 40% af tilfældene. Robotic kateter systemer sigter mod at forbedre kateter styrbarhed. Her, en procedure med en ny fjernbetjening kateter-system (RCS), præsenteres. Formålet med denne artikel er at vise mulighederne for robot AF ablation med en roman system. Materialer og metoder: Efter interatrial trans-septal punktering udføres ved hjælp af en lang kappe og nål under fluoroskopisk vejledning. Nålen fjernes og en ledetråd placeres i venstre overlegne PV. Så en ablation kateteret er placeret i LA, ved hjælp af kappen og tråd som guidetil LA. LA angiografi udføres over kappen. En cirkulær kortlægning kateteret er placeret via en lang kappe i LA og en tredimensional (3-D) anatomisk rekonstruktion af LA udføres. Håndtaget af ablationskateteret er anbragt i robotarmen af Amigo-systemet og ablationsproceduren begynder. Under ablationsproceduren, operatøren manipulerer ablationskateteret via robotarmen med anvendelse af en fjernbetjening. Ablationen udføres ved at skabe punkt-for-punkt-læsioner omkring venstre og højre PV ostia. Kontaktkraft måles ved kateterspidsen at give feedback på kateter-tissue kontakt. Konduktanssblok bekræftes ved registrering af PV potentialerne på den cirkulære kortlægningskateteret og ved pacing manøvrer. Operatøren forbliver ud af radiationfield under ablation. Konklusion: Det nye kateter system tillader ablation med høj stabilitet på lav operatør fluoroskopi eksponering.
AF er den mest almindelige hjertearytmi med en prævalens af 1 – 2% i den almindelige befolkning. Symptomerne omfatter hjertebanken, svimmelhed, dyspnø og nedsat arbejdskapacitet. Endvidere slagtilfælde risiko væsentligt forøget i AF-patienter. Gennem det seneste årti har PVI blevet en etableret helbredende behandling for patienter, der lider af AF 1,2.
Det grundlæggende princip i PVI er anvendelsen af cirkulære læsioner omkring PV ostium med radiofrekvens (RF) energi til at skabe en elektrisk ledning blok mellem PV og venstre atrium. Denne ledningsblok forhindrer atrieflimren, som udløses ved uregelmæssig elektrisk aktivitet stammer fra PV. Dog er transmurale læsioner kræves for at opnå ledningsblok og anvendelse af transmurale læsioner kan være udfordrende. Re-ledning og tilbagefald af atrieflimren efter kateter ablation forekomme under 20 – 40% af tilfældene 1,2.
<p class = "jove_content"> Som det er blevet vist for nylig, tilstrækkelig kateter-vævskontakt og kateter stabilitet er forudsætninger på effektive ablation læsioner 3,4. Talrige teknikker og ablation fremgangsmåder er blevet udviklet for at forbedre kateter-stabilitet, streerability og kateter-vævskontakt. Blandt andet, robotsystemer er af særlig interesse. Fordele og principper for robot ablation er blevet diskuteret før 5-7. Disse systemer kan ikke blot forbedre kateter stabilitet ved at minimere artefakter af manuel kateter manipulation, men har også den fordel, at reduceret gennemlysning eksponering for operatøren, da systemet betjenes via fjernbetjening uden for feltet stråling. Er for nylig blevet indført et nyt robotsystem med fjernbetjening kateter styrbarhed. Gennemførlighed og effektivitet af dette system til PVI og andre elektrofysiologiske procedurer, såsom AV-nodal-reentry-tachcardia, tilbehør veje eller atrieflagren og atrieflimren eller ventricular takykardier er blevet evalueret 7-9. En betydelig reduktion af operatør gennemlysning eksponering i forhold til manuel ablation blev vist, mens alle andre proceduremæssige parametre og succesrate på 12-måneders opfølgning var ikke signifikant forskellige 7.En metode til venstre atrial kortlægning og PVI med brugen af denne nye remote kateter system er vist her.
Efter opnåelse af vaskulær adgang via femoralvenen er interatrial trans-septal punktering udføres ved hjælp af en lang trans-septal kappe og en trans-septal nål under fluoroskopisk vejledning. Efter trans-septal punktering, nålen er fjernet, og en guide wire er sted via det transeuropæiske septal kappe i den venstre overlegen lungevene. Derefter hylsteret i trukket tilbage ind i den nedre vena cava og en ablation kateteret er placeret i LA, ved hjælp af wire guide til fossa ovalis og LA ("one-punktur, dobbelt-access" -technique). Når ablation kateter har indtastet LA, hylsteret bevæges frem til LA samt, ledetråden fjernes, og ablation kateteret er placeret i den venstre ventrikel. En venstre atrial angiografi udføres over kappen, mens ablationskateteret anvendes til høj ventrikulær stimulering kan forbedre kontrasten opacifikation. Efter LA angiografi er fuldført, en cirkulær kortlægningskateteret positioneres til den lange kappe ind i LA og en 3-D-anatomisk rekonstruktion hvis LA udføres med anvendelse af en kortlægning system. Den cirkulære kortlægning kateteret er placeret i den rigtige overlegne PV at optage PV potentialer og bekræft konduktanssblok efter PVI. Ablationskateteret trækkes tilbage fra den venstre ventrikel ind i venstre atrium og håndtaget af ablationskateteret er anbragt i robotarmen af amigo system. Under ablationsproceduren, operatøren manipulerer ablationskateteret via robotarmen med anvendelse af en fjernbetjening. Ablationen udføres ved crspise point-for-punkt læsioner omkring venstre og højre PV ostia. Konduktanssblok bekræftes ved registrering af PV potentialerne på den cirkulære kortlægningskateteret og ved pacing manøvrer.
CASE PRÆSENTATION
Udfør denne procedure i en patient med symptomatisk lægemiddel-refraktær paroxysmal AF uden alvorlige komorbiditeter og ingen forudgående hjertekirurgi. Udfør præ-diagnostiske tests, der er beskrevet nedenfor.
Diagnose, VURDERING OG PLAN
Diagnosticering af AF bekræftes af gentagne Holter EKG optagelser, herunder korrelation af AF og symptomer (hjertebanken, dyspnø, nedsat arbejdskapacitet). Hvis AF registreres og symptomer rapporteres trods behandling med mindst 1 antiarytmisk lægemiddel, PVI indiceret til behandling af symptomatisk lægemiddel-refraktær AF i henhold til de faktiske retningslinjer. PVI er planlagt og skriftligt informeret samtykke opnås fra patienten. Før PVI physical undersøgelse, laboratorieprøver, transesophageal og transtorakal ekkokardiografi udføres for at udelukke venstre atrial trombe og alvorlig strukturel hjertesygdom. PVI procedure udføres i en fastende tilstand under dyb sedation. Vitamin K-antagonister er udgået fem dage forud for ablation, er lavmolekylært heparin startede, da international normaliseret ratio er <2.
Det er blevet rapporteret af gruppen af Haissaguerre at antral PVI er en helbredende behandling for paroxysmal AF 1,2,10. Nyere data sammenlignet PVI med lægebehandling i paroxysmal AF og fundet en lavere AF tilbagefald efter PVI sammenlignet antiarrhythmia behandling efter 2 års opfølgning 11. Men som forfatterne af RAAFT-2 forsøg konkludere, tilbagefald satser efter begge typer af behandling er høje 11. Derfor er nødvendig forbedring af teknikken.
Det har været diskuteret før, at manuel kateter kontrol kan resultere i unøjagtige kateter bevægelser 5,7. Det er derfor af klinisk interesse, hvis ablation med anvendelse af en robotarm er mulig og effektiv. På den anden side, øget stabilitet kan føre til alvorlige komplikationer, såsom hjerte-væg perforation og skade af tilstødende strukturer. I et tidligere offentliggjort undersøgelse, der blev vist, at venstre atrial kortlægning og PVImed RCS'en er mulig og effektiv. Ingen større komplikation blev observeret 7, hvilket bekræfter tidligere offentliggjorte resultater på sikkerheden af robot ablation 12,13. Operatør fluoroskopi eksponering er markant lavere uden fald i proceduremæssige succesrater 7.
Det første afgørende skridt er det transeuropæiske septal punktering. Der er en betydelig risiko for atrieflimren væg perforation og hjertetamponade samt skade på aorta. Punktering bør udføres i fossa ovalis under fluoroskopisk vejledning og med en CS-kateter som vartegn for at minimere risikoen. Den næste kritiske trin er 3-D-genopbygning. Nøjagtighed af 3-D-image afhænger af patientens anatomi, kateter stabilitet og patient immobilisering. Derfor tilstrækkelig patient sedation er afgørende for at undgå bevægelse artefakter og skabe et pålideligt billede. Det tredje kritiske trin er anvendelsen af ablationen læsioner. Optima kateter stabilitet og væg kontakten bør være achieaba.
En af de store fordele ved RCS'en (sammenlignet med andre robotsystemer) er, at det er muligt at skifte til manuel ablation under proceduren, og tilbage til robot ablation. Dette kan være meget nyttigt i tilfælde af anatomiske abnormiteter eller vanskelige strukturer (fx en fælles ostium af venstre PV'er). Operatøren kan udføre ablation manuelt i vanskelige områder og bruge RCS for de resterende ablation sites. Derfor skifter fra robot til manuel ablation kunne være en løsning for vanskelige situationer under proceduren.
Som nævnt før, kunne måling af kontaktkraft tilføje værdifulde oplysninger for operatøren 7. I tilfælde præsenteres her, er kontaktkraft og kateter væv kontakt med brugen af kortlægningssystem vurderes. Kontakt force kortlægning kunne øge effekten og sikkerheden af proceduren 14.
Det er vigtigt at bemærke, at på trods af ose af RCS visse trin i proceduren stadig skulle udføres manuelt, såsom trans-septal punktur og positionering af den cirkulære kortlægningskateteret inde lungevenerne. Men disse skridt generelt kan gennemføres hurtigt og ikke nødvendiggør lang fluoroskopi tid.
Endvidere er taktile feedback mangler under robotic kateter ablation. Lægen har til at stole på fluoroskopi, 3-D rekonstruktion og kontaktkraft måling. Undersøgelser om brugen af kontaktkraft måling under AF-ablation har vist, at taktile feedback er af meget begrænset værdi for vurderingen af kontaktkraft 15. Derfor er kontaktkraft måling anses overlegen taktile feedback med hensyn til effektivitet. Værdien af taktile feedback sikkerhedsgrunde endepunkter (dvs., forebyggelse af atrial væg perforation) er mindre klar, da forekomsten af perforation er meget lavere end forekomsten af AF tilbagefald på grund af PV gentilslutning. Theorettisk, bør måling af kontaktkraft også forhindre for høj kraft og væg perforering. En tidligere undersøgelse viste en relativ høj forekomst af esophageal læsioner efter robot AF ablation 16. Selvom et andet robotsystem blev anvendt, og ingen kontakt kraft blev målt resultaterne af undersøgelsen af Tilz et al. Kan i det mindste delvis anvendelse på RCS anvendes i vores protokol. Store randomiserede prospektive studier mangler, men talrige undersøgelser af de første erfaringer med RCS støtter det synspunkt, at robot-ablation med RCS er sikkert 7-9.
Vi her præsentere en protokol for robot ablation af AF. I modsætning til tidligere undersøgelser anvender vi et kateter med kontaktkraft måling for at øge sikkerheden og effektiviteten af proceduren. Operatør fluoroskopi eksponering kan reduceres betydeligt. Kateter stabilitet sandsynligvis øges, og resultaterne kan sammenlignes med manuel ablation. Derudover skifter mellem manuel af robotic ablation er let, hvilket er et enestående aspekt af RCS. Som afslutning kan ablation med brug af RCS i fremtiden optimere PVI procedurerne, reducere operatørens eksponering stråling og øge nøjagtigheden af teknikken. Derfor robot ablation med RCS'en er en lovende fremgangsmåde til behandling af AF.
The authors have nothing to disclose.
The authors have no acknowledgements.
Amigo Remote Catheter System | Catheter Robotics/Boston Scientific | Robotic system | |
BRK Transseptal needle (71 cm) | St Jude Medical | Needle for transseptal puncture | |
8.5 F SR0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the ablation catheter | |
8.5 F SL0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the LASSO catheter | |
LASSO Catheter + Cable | Biosense Webster | Circular mapping catheter (7 F) to measure electrical activity in the pulmonary veins | |
IBI Inquiry Decapolar Catheter + Cable | St Jude Medical | Coronary sinus catheter | |
Thermocool SmartTouch | Biosense Webster | open-irrigated ablation catheter (7,5 F) with a 3,5 mm tip and contact force measurement, the tip is heated to apply thermal lesions in the left atril myocardium | |
Heparin | Braun | 1. heparinized irrgation solution for preparation of the sheath,2. intravenous unfractionated heparin for procedural anticoagulation | |
Propofol | Fresenius | Procedural sedation | |
Midazolam | Roche | Procedural sedation | |
NaCl-Solution | Braun | Irrigation solution for the ablation catheter | |
CARTO | Biosense Webster | Mapping System and contact force measurement; this system allows a 3-D- reconstrcution of the left atrium and navigation of the moving catheter | |
UHS-20 | Biotronik | Electrical Stimulator for stimulation of cardiac tissue via catehetr tip of the LASSO-, CS- or ablation catheter | |
EP Shuttle | Stockert | Ablation Generator for application of energy and thermal lesion via the catheter tip | |
6 F sheath | Terumo | sheath to provide femoral access | |
Lifepack 15 defibrillator | Physio Control | Defibrillator/monitoring device | |
pericardiocentesis set | variuous | Emergency set |