RM guiada dmPFC-rTMS como tratamiento para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento

Summary

Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.

Abstract

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial prefrontal cortex (dmPFC) in patients with major depressive disorder (MDD). Technicians used a neuronavigation system to process patient MRIs to generate a 3-dimensional head model. The head model was subsequently used to identify patient-specific stimulatory targets. The dmPFC was stimulated daily for 20 sessions. Stimulation intensity was titrated to address scalp pain associated with rTMS. Weekly assessments were conducted on the patients using the Hamilton Rating Scale for Depression (HamD₁₇) and Beck Depression Index II (BDI-II). Treatment-resistant MDD patients achieved significant improvements on both HAMD and BDI-II. Of note, angled, double-cone coil rTMS at 120% resting motor threshold allows for optimal stimulation of deeper midline prefrontal regions, which results in a possible therapeutic application for MDD. One major limitation of the rTMS field is the heterogeneity of treatment parameters across studies, including duty cycle, number of pulses per session and intensity. Further work should be done to clarify the effect of stimulation parameters on outcome. Future dmPFC-rTMS work should include sham-controlled studies to confirm its clinical efficacy in MDD.

Introduction

La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es una forma de estimulación cortical focal indirecta. EMTr emplea breves pulsos de campo, coordinadores electromagnéticas que penetran en el cráneo para estimular regiones del cerebro de destino. rTMS se piensa para enganchar los mecanismos de sináptica potenciación a largo plazo y la depresión a largo plazo, aumento o disminución de la excitabilidad cortical de la región estimulada ¹ de ese modo. En general, la frecuencia de impulsos EMTr determina sus efectos: mayor estimulación de frecuencia tiende a ser excitatorio, mientras que la frecuencia más baja es inhibitorio. Estimulantes procedimientos no invasivos son también ampliamente utilizados como una sonda causal para inducir lesiones corticales '' temporales, y establecer relaciones neural-comportamiento o regiones funcionales mediante la desactivación temporal de la función de una región cortical deseado ^{2 – 4 de.}

Terapéutico EMTr implica múltiples sesiones de estimulación, por lo general, una vez aplicados daily lo largo de varias semanas, para tratar una variedad de trastornos, incluyendo el trastorno depresivo mayor (MDD) ^{5, 6} trastornos de comer, y el trastorno obsesivo-compulsivo ^7. rTMS para MDD es una opción potencial para los pacientes médicamente refractarios, y permite al médico orientar de forma no invasiva y alterar la excitabilidad de una región cortical directamente involucrado con etiología depresivo o fisiopatología. El objetivo cortical convencional para MDD-EMTr es la corteza prefrontal dorsolateral (córtex prefrontal dorsolateral) ^8. Sin embargo, la evidencia convergente de neuroimagen, lesión, y los estudios de estimulación identifica la corteza prefrontal dorsomedial (dmPFC) como un objetivo potencialmente importante terapéutico para MDD ⁹ y una variedad de otros trastornos psiquiátricos caracterizados por déficits en la auto-regulación de los pensamientos, comportamientos y emocional ¹⁰ estados. El dmPFC es una región de activación consistente en la regulación emocional ^11, regulación conductual ^12,13. LosdmPFC también se asocia con neuroquímico ^14, estructural ^{15, 16} y funcionales anormalidades en MDD

Descrito aquí es el procedimiento para 20 sesiones (4 semanas) de imágenes de resonancia magnética (MRI) guiada EMTr a la dmPFC bilateralmente, como tratamiento para el trastorno depresivo mayor. Además de un protocolo de 10 Hz convencional aplicado sobre 30 min, se discute un protocolo de estimulación de ráfaga theta intermitente (TBS), que se aplica 50 Hz triplete ráfagas a 5 Hz durante una sesión de 6 min ^17. Ambos protocolos se cree que son excitatorios, con el protocolo de TBS que tiene el potencial para lograr efectos comparables utilizando una sesión mucho más corto ^18. En ambos protocolos, resonancias magnéticas anatómicas, así como las evaluaciones clínicas se adquieren antes de la estimulación magnética transcraneal repetitiva. Neuronavegación utiliza las exploraciones anatómicas para tener en cuenta la variabilidad anatómica de dmPFC y optimizar la ubicación de rTMS. Una relativamente nueva bobina de 120 ° EMTr líquido enfriado en ángulo de era también nosed el fin de estimular las estructuras corticales de la línea media más profundo. Finalmente, se utilizó rTMS intensidad de valoración sobre la primera semana de sesiones de rTMS para asegurar que los pacientes podrían habituar a los niveles de dolor más altos asociados con dmPFC estimulación en comparación con la estimulación DLPFC convencional.

Protocol

Este estudio fue aprobado por el Consejo de Ética de la Investigación en la Red de Salud de la Universidad. 1. Sin perjuicio de Selección Llevar a cabo una evaluación inicial sobre un posible paciente. Los criterios de inclusión fueron la presencia de un episodio depresivo actual que es resistente a al menos 1 de prueba suficiente de la medicación, y un Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición, (DSM-5) el diagnóstico de trastorno depres…

Representative Results

En trabajos anteriores, Hamd 17 fue utilizado como una medida de la respuesta al tratamiento para 10 Hz dmPFC-EMTr. La tabla 1 muestra los pre y post-tratamiento Hamd 17 puntajes en una serie de casos publicados previamente 27. Entre todos los temas, pretratamiento Hamd 17 marcador era 21.66.9 que disminuyó significativamente en 4331% a 12.58.2 post-EMTr (t 22 = 6,54, p <0,0001) 27. El uso de un criterio de remisión de Hamd 17</…

Discussion

Aquí, guiada por RM dmPFC-rTMS se aplica para el tratamiento resistente MDD. En general, la EMTr en este sitio fue bien tolerado, con molestias cuero cabelludo leve y dolor en el sitio de la estimulación que se manejó adecuadamente mediante titulación de adaptación. En ensayos abiertos y una revisión de la historia, tanto en 10 Hz y theta estimulación explosión resultó en mejoras significativas en la severidad depresiva medida por el Hamd ₁₇ y BDI-II.

Hay dos pasos críti…

Materials

3T GE Signa HDx Scanner	GE	n/a
Visor 2.0 Neuronavigation System	ANT Neuro	n/a
MagPro R30 Stimulator	MagVenture	n/a
Cool-DB80 Coil	MagVenture	n/a