Neste artigo, nós descrevemos percutânea perfusão hepática isolada com chemofiltration simultânea como tratamento para metástases hepáticas não ressecáveis. Este procedimento é realizado sob anestesia geral na angiografia por uma equipe experiente, composta por um radiologista intervencionista, um perfusionista clínica e anestesista.
metástases hepáticas não ressecáveis de câncer colorretal pode ser tratada com quimioterapia sistémica, com o objetivo de limitar a doença, prolongar a sobrevivência ou virar metástases irressecáveis em ressecáveis queridos. Alguns pacientes, no entanto, sofrem de efeitos colaterais ou progressão sob tratamento sistémico. Para pacientes com melanoma uveal metástase não há opções de tratamento sistêmico padrão. Para os pacientes sem doença extra-hepática, a perfusão hepática isolada (IHP) pode permitir o controle da doença local com efeitos secundários sistémicos limitados. Anteriormente, este foi realizado durante a cirurgia aberta, com resultados satisfatórios, mas a morbidade e mortalidade relacionada ao procedimento aberto, proibida a aplicação generalizada. Portanto, a perfusão hepática percutânea (PHP) com chemofiltration simultânea foi desenvolvido. Além de diminuir a morbidade e mortalidade, este procedimento pode ser repetido, espero que conduz a uma maior taxa de resposta e sobrevivência melhorada (por um comando local da doença). Durante PHP, gatoheters são colocados na artéria hepática adequada, para infundir o agente quimioterapêutico, e na veia cava inferior para aspirar o sangue chemosaturated retornando através das veias hepáticas. O cateter da veia cava é um cateter de balão duplo que impede fugas para a circulação sistémica. O sangue que retorna a partir das veias hepáticas é aspirado através das fenestrações cateter e, em seguida perfundido através de um sistema de filtração extra-corpórea. Após filtração, o sangue é devolvido ao paciente por um terceiro cateter na veia jugular interna direita. Durante o PHP uma alta dose de melfalano é infundido no fígado, que é tóxico e conduziria a complicações com risco de vida, quando administrado sistemicamente. Por causa da instabilidade hemodinâmica significativa resultante da combinação de oclusão da veia cava veia e chemofiltration, monitorização hemodinâmica e suporte hemodinâmico é de suma importância durante este processo complexo.
Ressecção de tumores malignos do fígado é a primeira escolha de tratamento para ambas as doenças malignas hepáticas primárias e secundárias. No entanto, uma grande parte dos pacientes não são candidatos para a cirurgia devido a doença prolongada ou localização de metástases. Para os pacientes com metástases irressecáveis de carcinoma colorretal, terapia sistêmica é muitas vezes o tratamento preferido. metástases hepáticas de melanoma uveal muitas vezes são pequenas e difusamente espalhados por todo o fígado. Nenhuma terapia sistémica padrão está disponível para esse grupo de pacientes. A terapêutica local pode ser uma alternativa para o tratamento sistémico, no caso de as metástases estão confinados ao fígado.
Devido à anatomia vascular específico do fígado, esse órgão pode ser isolado a partir da circulação sistémica. Isso permite que a perfusão do fígado com altas doses de quimioterapia (IHP, isolado perfusão hepática). Além disso, tumores malignos do fígado têm um suprimento vascular dominante ou exclusivo das contra a hepatiteartéria C, ao passo que 70-80% de o fornecimento do parênquima do fígado não-tumoral é derivado a partir da veia porta. 1, 2 Esta técnica foi desenvolvida mais de vinte anos atrás, para tratar pacientes com metástases de várias origens irresecáveis primárias. 3, 4 Especialmente, pacientes com melanoma uveal com metástases no fígado podem ser candidatos para IHP porque as metástases muitas vezes são pequenas e se espalhou por todo o fígado, e, actualmente, nenhuma terapia sistêmica padrão está disponível. 5, 6
O princípio de IHP é isolar temporariamente o fígado a partir da circulação sistémica e a perfusão do órgão com uma dose elevada de quimioterapia, levando a exposição local da droga elevada com efeitos secundários sistémicos limitados. 7 Esta dose elevada de quimioterapia seria tóxico e levar a complicações quando administrados por via sistémica. A maioria de estudos IHP foram realizadas com o melfalan, e têm investigado tratamento de hepática Metastasi. s de pacientes com câncer colorretal, bem como pacientes com metástases de melanoma uveal 8,9 Vários estudos de IHP durante a cirurgia aberta sugerem que este tratamento pode ser eficaz: as taxas de resposta do tumor 50-59% (resposta parcial e completo) para o tratamento de cancro colo-rectal e uma taxa de resposta de 68% do tumor para os pacientes com melanoma metastático uveal foram relatados. 8,10,11,12 Apesar destes resultados do tratamento, este procedimento não ganhou grande aceitação, por causa da complexidade do procedimento, a duração do Hospital ficar e a morbidade e mortalidade associadas.
Perfusão hepática percutânea (PHP) oferece uma alternativa minimamente invasiva para IHP e foi demonstrado pela primeira vez em um modelo suíno em 1993 utilizando doxorrubicina 13 eo primeiro no ensaio humano foi realizada por Ravikumar et al. em 1994. 14 Devido à falta de evidência de eficácia, a técnica foi abandonada até o início dos anos 2000, quando se wcomo re-avaliado no National Cancer Institute (NCI) nos Estados Unidos. 15 Durante o PHP, um cateter percutâneo é colocada dentro da artéria hepática adequada, através da artéria femoral para infundir o agente quimioterapêutico. Um segundo cateter é colocado na veia cava inferior através da veia femoral para aspirar o fluxo de saída chemosaturated hepática (ver o circuito PHP na Figura 1). O cateter de aspiração isolamento colocado na veia cava é um cateter de balão duplo, proibindo o vazamento para a circulação sistémica. O sangue chemosaturated aspirado é filtrado por um filtro de carvão dupla e devolvidas ao paciente por um terceiro cateter colocado na veia jugular interna. O paciente é admitido no hospital com um tempo de permanência de ~ 3 dias. O procedimento PHP é realizado em uma sala de angiografia sob anestesia geral por uma equipe multidisciplinar bem treinado que consiste em um dedicado radiologista intervencionista, anestesista e um perfusio extracorpóreanist. A oncologista cirúrgico e médico oncologista também são membros desta equipe multidisciplinar, e concentrar-se principalmente sobre a informação do paciente, a seleção dos pacientes e cuidados pós-operatórios.
Figura 1. Imagem esquemática do circuito de PHP. Esta figura exibe o set-up do circuito de PHP. Ele mostra um circuito de perfusão hepática isolada com linha de desvio extra-corpórea. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Este procedimento invasivo mínimo está associado com menor morbidade operatória e podem ser repetidos várias vezes (pelo menos até 4 vezes). Além disso, leva apenas cerca de 3 a 4 horas e a recuperação do paciente é rápido. A vantagem do PHP é o facto de que todos os tamanhos de metástases podem ser tratadas, e micro-metástases estão sendo treateD, bem. Também a localização das metástases, perto de estruturas vasculares e canais biliares, não é uma contra-indicação para PHP. Os estudos iniciais foram realizados com o filtro de geração 1 r, com um 77% (média) a eficiência da extracção de filtro. 16 Recentemente, os resultados de um ensaio clínico de fase III foram publicados por Hughes et ai., Mostrando uma melhoria significativa da sobrevivência livre de progressão hepática em uveal pacientes com melanoma com metástases hepáticas tratadas com PHP comparado com melhor cuidado alternativos. 17
Desde abril de 2012, um filtro de 2ª geração está disponível. Em estudos pré-clínicos do filtro de 2ª geração é a extração de 98% do melfalano. Vários estudos e séries de casos que investigam PHP para várias indicações foram publicadas, mas para além da recente julgamento fase de publicação III, sobrevivência extensivamente não foi analisada. 16,18,19,20 No presente inquérito, vamos nos concentrar no ra intervencionistadiology procedimento, bem como a gestão de anestésico e a circulação extracorpórea que é utilizada durante este processo, a fim de facilitar a utilização deste tratamento em outros centros médicos.
Os pacientes com metástases hepáticas não ressecáveis pode ser tratada com terapia sistêmica. No entanto, para pacientes com melanoma uveal metastático, nenhuma terapia sistêmica padrão está disponível e imunoterapia ou terapia-alvo ainda não tenham sido capazes de mostrar melhora da sobrevida. Perfusão hepática isolado foi mostrado para ser um tratamento eficaz para pacientes com metástases de melanoma uveal irressecáveis confinados ao fígado. 9,28 para metástases de cânce…
The authors have nothing to disclose.
The authors have no acknowledgements.
The phase II study is financially supported by Delcath Systems.
Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | 602001 and 602002 | Item no. 1 |
Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter) | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1a | |
10F Venous Return Catheter | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
Hemofiltration Cartridges | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1b | |
Circuit components | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
Level-1 rapid fluid management system | Smiths Medical | Item no. 2 | |
22G arterial line | Arrow International Inc. / Teleflex Inc.,Dublin, Ireland | Item no. 3 | |
Vigileo, Monitor | Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA | Item no. 4 | |
7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm | Vygon, Valkenswaard, Nederland | Item no. 5 | |
5F sheath | Item no. 6 | ||
2.7 Progreat microcatheter | Terumo, Tokyo, Japan | MC-PP27131 | Item no. 7 |
18F sheath | Item no. 8 | ||
Auto-injector Medrad Mark V ProVis | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System | Item no. 9 |
Melphalan | Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland | Item no. 10 | |
Heparin LEO, 5000 IE/ml | LEO Pharma AB, Denmark | Item no. 11 | |
Centrifugal pump | Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS | Item no. 12 | |
Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection) | Item no. 13 | ||
Iopromide 300, Ultravist | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Item no. 14 | |
Detachable coil, Interlock | Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA | Item no. 15 | |
Vascular plug, Amplatzer 4 | St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA | Item no. 16 |