冠動脈血管運動障害の評価のための冠動脈内アセチルコリン挑発テスト
Summary
Intracoronary acetylcholine testing has been established for the assessment of epicardial coronary spasm more than 30 years ago. Recently, the focus has shifted towards the microcirculation and it has been shown that microvascular spasm can be detected using ACH-testing. This article describes the ACH-test and its implementation in daily routine.
Abstract
Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the catheterization laboratory which was introduced more than 30 years ago. Due to the short half-life of acetylcholine it can only be applied directly into the coronary arteries. Several studies have demonstrated the safety and clinical usefulness of this test. However, acetylcholine testing is only rarely applied in the U.S. or Europe. Nevertheless, it has been shown that 62% of Caucasian patients with stable angina and unobstructed coronary arteries on coronary angiography suffer from coronary vasomotor disorders that can be diagnosed with acetylcholine testing. In recent years it has been appreciated that the ACH-test not only assesses the presence of epicardial spasm but that it can also be useful for the detection of coronary microvascular spam. In such cases no epicardial spasm is seen after injection of acetylcholine but ischemic ECG shifts are present together with a reproduction of the patient’s symptoms during the test. This article describes the experience with the ACH-test and its implementation in daily clinical routine.
Introduction
狭心症は、冠動脈疾患の顕著な特徴と長年にわたって確立されている心筋虚血および運動誘発性狭心症を引き起こす心外膜狭窄の概念です。しかし、狭心症患者の多くは、ニトログリセリンや休息によって運動や救済時に胸骨の痛み、発症の典型的なトライアドを持っていません。頻繁に患者は狭心症、安静時狭心症または労作と休息狭心症の組み合わせだけでなく、可能性狭心症と同等として労作時の息切れを報告しています。 1959年プリンツメタルは、心電図（ECG）上のST上昇に関連した安静時狭心症を引き起こす冠状動脈の一過性痙攣の概念を最初に導入したが、保存運動能力1としました。この仮説は後に冠動脈造影を用いて確認し、冠攣縮が心外膜狭窄または正常な冠状動脈2の患者に存在することができると思われました。 1980iで冠動脈攣縮の検出のためのES冠動脈内アセチルコリン誘発試験（ACH-テストは）日本に設立され、冠攣縮のための臨床研究に続いて興味が3に増加しました。
しかし、1977年に経皮的冠動脈インターベンションの導入と1986年に第1のステント移植後の冠動脈血管運動障害への関心は、少なくともヨーロッパやアメリカではかなり減少しました。これは、ACH-テスト（によるACHの短い半減期にそれが唯一の冠攣縮の評価のために冠状動脈に投与することができる）の侵襲的性質のためであってもよいです。それでも、心筋虚血の徴候や症状の多くの患者は、冠動脈造影の4,5,6に関連するすべての心外膜狭窄を持っていません。このような患者では冠動脈内アセチルコリン誘発試験は、臨床的に関連する冠動脈血管運動障害を検出し、適切な薬物療法を提起することが有用です<sup> 7。
アセチルコリンは副交感神経系における神経伝達物質です。これは、ニコチンと同様にムスカリン（のmAChR）受容体を介して作用します。後者は血管の恒常性に重要であり、アセチルコリンは、非選択的アゴニストとしてのmAChRに結合します。血管平滑筋細胞上のmAChRの活性化は血管収縮8に導く一方、内皮レベルでのこれらの受容体の活性化は、一酸化窒素媒介性血管拡張をもたらします。内皮の完全性と平滑筋細胞の反応性に応じて冠動脈内アセチルコリン投与の正味の効果は、血管拡張または血管収縮です。ヒトにおけるアセチルコリンに応答して、冠状動脈の生理学的反応は完全には理解されていないが、正常な冠状動脈を有する患者に示すように血管拡張だけでなく、血管径の25％までの血管収縮は生理学的であり得ることが報告されており、ノー狭心症のPECtoris 9。
冠動脈内アセチルコリン誘発試験は、欧州の学会心臓病のガイドライン10ならびに狭心症と遮るもののない冠状動脈を有する患者における心外膜および/ または微小血管攣縮の評価のための日本循環器学会のガイドライン11によって推奨されています。冠動脈内アセチルコリン誘発試験は、標準化されたプロトコルが12を踏襲してきた2006年から2003年における当社の機関のカテーテル検査室で日々の臨床ルーチンに設立されました。 ACH-試験は、一般的に冠動脈造影にまだ心筋虚血の徴候や症状を持つすべての患者に該当心外膜狭窄（<50％）を実行されません。 ACH-試験は、以下に記載のプロトコルに従って診断冠動脈造影法の直後に行われます。エルゴノビンは異なる作用機序を持つ攣縮誘発試験のために使用されている別の薬剤です。詳しいですエルゴノビンのテストに関する情報は、他の場所で12見つけることができます。
Protocol
Representative Results
Discussion
カテーテル法の研究室で日常の臨床ルーチンにおけるアセチルコリンの試験を実施することが可能です。別にACH溶液の調製からの放射線透過性ECGなどのテストを開始すると、連続12リードECG登録に至る前に解決しなければならないいくつかの技術的な問題があります。これは、試験中に一過性虚血性心電図変化を検出することができることが不可欠です。また、ACH溶液は2時間だけを使用する?…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
This project is supported in part by grant KKF-15-1.
Materials
| Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 mL diluent | Bausch & Lomb | NDC 24 208-539-20 | |
| 3 x 100 ml NaCl 0.9 % | BBraun | 3200950 | |
| 3 x syringe 50 ml each | BBraun | 4187903 | |
| 1 x 2 ml syringe | BBraun | 4606027V | |
| 1 x 10 ml syringe | BBraun | 4606108V | |
| 2 x cannula 20 G 70mm | BBraun | 4665791 | |
| 5 x 5 ml syringe | BBraun | 4606051V | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10ml syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.03.00 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco ) | Siemens | n/a |
Riferimenti
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