Estimulación subcutánea del campo nervioso del trigémino para el dolor facial refractario
Summary
El tratamiento del dolor facial crónico o neuropático puede ser un desafío cuando el tratamiento médico o estándar falla. La estimulación del campo nervioso subcutáneo es la forma menos invasiva de neuromodulación y se utiliza para el dolor de espalda crónico. Aplicamos esta tecnología para tratar el dolor facial trigeminal crónico y neuropático.
Abstract
El dolor facial trigeminal crónico o neuropático puede ser difícil de tratar. Los procedimientos neuroquirúrgicos deben aplicarse cuando el tratamiento conservador fracasa. Las técnicas de neuromodulación para el dolor facial crónico incluyen la estimulación cerebral profunda y la estimulación de la corteza motora, que son complejas de realizar. La estimulación del campo nervioso subcutáneo está certificada para el dolor de espalda crónico y es la forma menos invasiva de neuromodulación. Aplicamos esta técnica para tratar el dolor trigeminal crónico y neuropático como un concepto de terapia individual. En primer lugar, la estimulación de ensayo se realiza. Las derivaciones subcutáneas se colocan en el doloroso dermátomo del trigémino bajo anestesia local. Los conductores están conectados a un neuroestimulador externo que aplica estimulación constante. Los pacientes se someten a un ensayo ambulatorio de 12 días para evaluar el efecto de la estimulación. Los electrodos se eliminan después del ensayo. Si el paciente presenta una reducción del dolor de al menos el 50% en intensidad y / o frecuencia de ataque,Medicación o aumento de la calidad de vida, se programa una implantación permanente. Nuevos electrodos se implantan bajo anestesia general y son subcutáneamente tunelizados a un generador de pulso interno infraclavicular. Los pacientes pueden activar y desactivar la estimulación y aumentar o disminuir la amplitud de la estimulación según sea necesario.
Esta técnica representa una alternativa mínimamente invasiva a otros medios más invasivos de neuromodulación para el dolor trigeminal como la estimulación de la corteza motora o la estimulación cerebral profunda.
Introduction
El arsenal neuroquirúrgico para tratar el dolor trigeminal es tan grande y diverso como las etiologías subyacentes. En los casos de neuralgia trigeminal clásica (TN) causada por la compresión arterial en la zona de entrada de raíz del tronco encefálico de la descompresión microvascular del nervio trigémino (MVD) 1 es altamente eficaz. Las técnicas percutáneas destructivas en el ganglio gasseriano (como la termocoagulación por radiofrecuencia, la inyección de glicerol o la compresión por globo 2 ) y la radiocirugía estereotáctica para la neuralgia del trigémino 3 pueden aplicarse en casos sin conflicto neurovascular o siempre que existan contraindicaciones para la microcirugía abierta. Sin embargo, todas las técnicas están asociadas con ciertas tasas de recurrencia de dolor. Además, el tratamiento en sí mismo comporta riesgos de daño nervioso que da lugar a dolor neuropático o incluso dolorosa neuropatía trigeminal postraumática. Por último, dolor trigeminal de origen central(P. Ej., Dolor post-accidente cerebrovascular) no responderá a MVD o técnicas destructivas en el ganglión Gasserian, pero necesita ser tratada por neuromodulación como la estimulación cerebral profunda (DBS) o estimulación de la corteza motora (MCS).
La neuromodulación es un término utilizado para las técnicas quirúrgicas que parecen alterar la actividad neuronal sin causar daños irreversibles en los tejidos. Los tratamientos neuromodulativos son reversibles, adaptables y usualmente funcionan con la aplicación intermitente o continua de corrientes eléctricas a partes del sistema nervioso periférico o central. Existen varios tratamientos certificados (aprobados por la CE y / o la FDA) para tratar el dolor crónico y / o neuropático del tronco y las extremidades tales como estimulación epidural de la médula espinal (SCS), estimulación del campo nervioso periférico (PNFS) o estimulación del ganglio de la raíz dorsal (DRG) 4 . Sin embargo, actualmente no hay tratamiento aprobado por CE o FDA disponible para el dolor facial y trigeminal neuropático crónico. <Pabellón
La estimulación cerebral profunda (DBS) y la estimulación de la corteza motora (MCS) se han aplicado en múltiples series de casos para pacientes con dolor facial crónico de diferentes orígenes 5 . Sin embargo, ambas técnicas presentan un alto nivel de complejidad y demandan especialización médica especial. Existe una necesidad de neuromodulación simple, rentable y eficaz para el dolor trigeminal y facial crónico cuando el tratamiento conservador fracasa y las técnicas destructivas desean ser evitadas.
Además de los enfoques quirúrgicos, se dispone de una serie de formas no invasivas o temporales de neuromodulación para tratar el dolor crónico ( por ejemplo, PENS: neurostimulación eléctrica percutánea, TENS: neuroestimulación eléctrica transcutánea, TMS: estimulación magnética transcraneal).
La estimulación subcutánea del campo nervioso periférico (sPNFS) es la forma menos invasiva de neuromodulación 6 . Uno o más electrodos aEn el tejido subcutáneo en el área dolorosa. La estimulación eléctrica continua se aplica para crear una agradable parestesia que cubre el área dolorosa. El mecanismo exacto de acción no se conoce. Sin embargo, a pesar de todas las deficiencias, los mecanismos similares como en la teoría del control de la puerta – o variaciones de la misma – que postula la modulación de la entrada nociceptiva por las fibras inhibidoras se aplica con mayor frecuencia. Además, un bloque de despolarización local de las fibras nerviosas periféricas con una excitabilidad y cambios reducidos en el microambiente con respecto a las proteínas inflamatorias se discuten 7 .
Como en la mayoría de los procedimientos de neuromodulación, se realiza una prueba con electrodos externalizados conectados a un generador de impulsos para evaluar la efectividad antes de que se coloque un generador de impulsos completamente implantable (IPG) en el tejido subcutáneo y se conecte a los electrodos como fuente de energía para la estimulación en Caso de terapéuticoCceso No existe una definición general de un ensayo de prueba positivo, sin embargo una reducción del dolor de 50% o más en la escala analógica visual (EVA) es más a menudo considerado como un criterio de sello. Además, la reducción de la medicación analgésica oral o el aumento de la calidad de vida pueden ser factores para favorecer la implantación de un sistema permanente.
La estimulación del campo nervioso periférico está certificada para el uso en el dolor lumbar crónico 8 y se ha utilizado para síndromes localizados de dolor crónico ( por ejemplo , dolor post-herniorrafia). También se utiliza como estimulación del nervio occipital (ONS) para tratar la migraña crónica y cefaleas en racimos [ 9] . Varios estudios no aleatorios han demostrado el uso de sPNFS en los dermátomos del trigémino para el dolor crónico y neuropático intratable de diferentes orígenes (TN clásico, TD atípica, neuropatía trigeminal post-herpética, neuropatía trigeminal asociada a SM, dolor facial idiopático persistente) 10 </suP> , 11 , 12 .
La estimulación subcutánea del campo nervioso del trigémino (sTNFS) es fácil y rápida de realizar. Contrariamente a DBS o MCS, sTNFS se puede realizar como un procedimiento ambulatorio (si se reembolsan). No hay riesgo de hemorragia intracraneal o epidural. Las convulsiones no ocurren. La estimulación de prueba se realiza en un entorno ambulatorio para que el paciente pueda evaluar el efecto de estimulación mientras realiza su rutina diaria en lugar de estar atado a una cama de hospital. No es necesaria una amplia imagen intra o preoperatoria para determinar la posición correcta de los electrodos. STNFS puede ser considerado como una opción terapéutica para modular la percepción del dolor y el procesamiento antes de aplicar un procedimiento percutáneo destructivo o como un tipo menos invasivo de neuromodulación antes de pensar en MCS o DBS en pacientes con dolor neuropático o central.
Protocol
Representative Results
Discussion
Con la estimulación subcutánea del nervio trigémino (sTNFS), se presenta una técnica quirúrgica para realizar neuromodulación mínimamente invasiva para el dolor refractario crónico del nervio trigémino de diferentes etiologías.
Para reducir las complicaciones la desinfección completa de todo el campo quirúrgico es vital. Cualquier perforación innecesaria de la piel puede aumentar el riesgo de infección del dispositivo con la pérdida consecutiva del sistema. Los médicos siempr…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Este trabajo fue apoyado en parte por el Centro de Investigación Colaborativa 1158 (SFB1158 De la nocicepción al dolor crónico: Estructura-Función de las propiedades de las vías neuronales y su reorganización), financiado por la DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10×6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7,2×5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50×50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800mg/160mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation |
Riferimenti
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