Stimulation sous-cutanée du champ nerveux trigéminique pour la douleur faciale réfractaire
Summary
Le traitement de la douleur faciale chronique ou neuropathique peut être difficile lorsque le traitement médical ou standard échoue. La stimulation du champ nerveux sous-cutané est la forme la moins invasive de la neuromodulation et est utilisée pour les maux de dos chroniques. Nous avons appliqué cette technologie pour traiter les douleurs faciales chroniques et neuropathiques au niveau du trijumeau.
Abstract
La douleur faciale chronique ou neuropathique au trijume peut être difficile à traiter. Les procédures neurochirurgicales devraient être appliquées lorsque le traitement conservateur échoue. Les techniques de neuromodulation pour la douleur faciale chronique comprennent la stimulation cérébrale profonde et la stimulation du cortex moteur, qui sont complexes à réaliser. La stimulation du champ nerveux sous-cutané est certifiée pour les maux de dos chroniques et est la forme la moins invasive de la neuromodulation. Nous avons appliqué cette technique pour traiter la douleur chronique et neuropathique du trijumeau en tant que concept de thérapie individuelle. Tout d'abord, la stimulation d'essai est effectuée. Les conducteurs sous-cutanés sont placés dans le dermatome douloureux du trijumeau sous anesthésie locale. Les conducteurs sont connectés à un neuroestimulateur externe qui applique une stimulation constante. Les patients subissent un essai ambulatoire de 12 jours pour évaluer l'effet de la stimulation. Les électrodes sont supprimées après l'essai. Si le patient signale une réduction de la douleur d'au moins 50% d'intensité et / ou de fréquence d'attaque, une réduction deUn médicament ou une augmentation de la qualité de vie, une implantation permanente est programmée. De nouvelles électrodes sont implantées sous anesthésie générale et sont soumises à une tunnelage par voie sous-cutanée à un générateur d'impulsions interne infraclaviculaire. Les patients sont capables d'activer et de désactiver la stimulation et d'augmenter ou diminuer l'amplitude de stimulation au besoin.
Cette technique représente une alternative invasive minimale à d'autres moyens plus invasifs de neuromodulation pour les douleurs au trijumeau telles que la stimulation du cortex moteur ou la stimulation cérébrale profonde.
Introduction
L'arsenal neurochirurgical pour traiter la douleur au trijumeau est aussi vaste et diversifié que les étiologies sous-jacentes. Dans les cas de névralgie du trijumeau classique (TN) causée par la compression artérielle dans la zone d'entrée de la racine du tronc cérébral de la décompression microvasculaire du nerf trijumeau (MVD) 1 est très efficace. Les techniques destructrices percutanées au Gamerlion de Gasser (comme la thermocoagulation par radiofréquence, l'injection de glycérol ou la compression de ballon 2 ) et la radiochirurgie stéréotaxique pour la névralgie du trijumeau 3 peuvent être appliquées dans des cas sans conflit neurovasculaire ou chaque fois qu'il y a des contre-indications pour la microchirurgie ouverte. Cependant, toutes les techniques sont associées à certains taux de récidive de la douleur. En outre, le traitement lui-même entraîne des risques de lésions nerveuses entraînant une douleur neuropathique ou même une neuropathie du trijume post-traumatique douloureuse. Enfin, la douleur trigéminaire d'origine centraleS (p. Ex. Douleur post-traction) ne répondra pas au MVD ou aux techniques destructrices au Ganglion de Gasser, mais doit être traitée par la neuromodulation comme la stimulation du cerveau profond (DBS) ou la stimulation du cortex moteur (MCS).
La neuromodulation est un terme utilisé pour les techniques chirurgicales qui semblent altérer l'activité neurale sans causer de dommages irréversibles aux tissus. Les traitements neuromodulatifs sont réversibles, adaptables et fonctionnent habituellement avec une application intermittente ou continue de courants électriques dans des parties du système nerveux périphérique ou central. Il existe plusieurs traitements certifiés (CE et / ou approuvés par la FDA) pour traiter la douleur chronique et / ou neuropathique du tronc et les extrémités telles que la stimulation épidurale de la moelle épinière (SCS), la stimulation du champ nerveux périphérique (PNFS) ou la stimulation du ganglion dorsal (DRG) 4 . Cependant, il n'existe actuellement aucun traitement approuvé CE ou FDA pour la douleur neuropathique chronique et le trigéreux chronique. </ P>
La stimulation cérébrale profonde (DBS) et la stimulation du cortex moteur (MCS) ont été appliquées dans plusieurs séries de cas pour les patients souffrant de douleurs faciales chroniques de différentes origines 5 . Cependant, les deux techniques présentent un haut niveau de complexité et exigent une expertise médicale spéciale. Il existe un besoin de neuromodulation simple, rentable et efficace pour les douleurs chroniques au niveau du trijumeau et du visage lorsque le traitement conservateur échoue et que les techniques destructives veulent être évitées.
Outre les approches chirurgicales, une variété de formes non invasives ou temporaires de neuromodulation est disponible pour traiter la douleur chronique ( p. Ex. PENS: neuro-stimulation électrique percutanée, TENS: neuro-stimulation électrique transcutanée, TMS: stimulation magnétique transcrânienne).
La stimulation du champ nerveux périphérique sous-cutané (sPNFS) est la forme la moins invasive de la neuromodulation 6 . Une ou plusieurs électrodes aÊtre placé dans le tissu sous-cutané dans la zone douloureuse. La stimulation électrique continue est appliquée pour créer une paresthésie agréable qui couvre la zone douloureuse. Le mécanisme d'action exact n'est pas connu. Cependant, en dépit de toutes les lacunes, les mécanismes similaires, comme dans la théorie du contrôle de la porte – ou des variantes de celui-ci – qui postulent la modulation de l'apport nociceptif par les fibres inhibitrices sont les plus souvent appliqués. En outre, un bloc local de dépolarisation des fibres nerveuses périphériques avec une excitabilité réduite et des changements dans le micro-environnement concernant les protéines inflammatoires sont discutés 7 .
Comme dans la plupart des procédures de neuromodulation, un test d'essai avec des électrodes extérieures connectées à un générateur d'impulsions est effectué pour évaluer l'efficacité avant qu'un générateur d'impulsions entièrement implantable (IPG) soit placé dans le tissu sous-cutané et connecté aux électrodes comme source d'alimentation pour la stimulation dans Cas de thérapie suCcess. Il n'y a pas de définition générale d'un test de test positif, mais une réduction de la douleur de 50% ou plus sur l'échelle analogique visuelle (VAS) est le plus souvent considéré comme un critère caractéristique. En outre, la réduction du médicament contre la douleur orale ou l'augmentation de la qualité de vie peuvent être des facteurs favorisant l'implantation d'un système permanent.
La stimulation du champ nerveux périphérique est certifiée pour l'utilisation de la douleur lombaire chronique 8 et a été utilisée pour des syndromes de douleur chronique localisés ( p. Ex. Une douleur post-hernioréraphie). Il est également utilisé comme stimulation nerveuse occipitale (ONS) pour traiter la migraine chronique et les maux de tête en grappe 9 . Plusieurs études non randomisées ont montré l'utilisation de sPNFS dans les dermatomes trigéminiques pour les douleurs chroniques et neuropathiques intratables d'origines différentes (TN classique, TN atypique, neuropathie trijumeuse post-herpétique, neuropathie trigéminaire associée à la SEP, douleur faciale idiopathique persistante) 10 </suP> , 11 , 12 .
La stimulation subcutanée du champ du nerf trigéminaire (sTNFS) est facile et rapide à effectuer. Contrairement à DBS ou MCS, sTNFS peut être effectué comme une procédure ambulatoire (si remboursé). Il n'y a aucun risque de saignement intracrânien ou péridural. Les crises ne se produisent pas. La stimulation d'essai est effectuée dans un cadre ambulatoire afin que le patient puisse évaluer l'effet de stimulation tout en exécutant sa routine quotidienne plutôt que d'être lié à un lit d'hôpital. Aucune imagerie intra ou préopératoire étendue n'est nécessaire pour déterminer la position correcte des électrodes. Le sTNFS peut être considéré comme une option thérapeutique pour moduler la perception et le traitement de la douleur avant d'appliquer une procédure destructive percutanée ou comme un type de néoromodulation moins invasive avant de penser au MCS ou au DBS chez les patients présentant une douleur neuropathique ou centrale.
Protocol
Representative Results
Discussion
Avec la stimulation sous-cutanée du champ nerveux trigéminique (sTNFS), nous présentons une technique chirurgicale pour effectuer une neuromodulation minimale invasive pour la douleur réfractaire chronique du nerf trijumeau de différentes étiologies.
Pour réduire les complications, une désinfection complète de l'ensemble du champ chirurgical est essentielle. Toute perforation cutanée inutile peut augmenter le risque d'infection par l'appareil avec la perte consécutive …
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ce travail a été partiellement soutenu par le Collaborative Research Center 1158 (SFB1158 Du nociception à la douleur chronique: structure-fonction des propriétés des voies neuronales et leur réorganisation), financé par la DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10×6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7,2×5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50×50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800mg/160mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation |
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