Subkutan trigeminal nervefeltstimulering for ildfast ansikts smerte
Summary
Behandling av kronisk eller nevropatisk ansikts smerte kan være utfordrende når medisinsk eller standard behandling feiler. Subkutan nervefeltstimulering er den minst invasive formen av nevromodulasjon og brukes til kronisk ryggsmerter. Vi brukte denne teknologien for å behandle kronisk og nevropatisk trigeminal ansikts smerte.
Abstract
Kronisk eller nevropatisk trigeminal ansikts smerte kan være utfordrende å behandle. Neurokirurgiske prosedyrer bør brukes når konservativ behandling mislykkes. Neuromoduleringsteknikker for kronisk ansikts smerte inkluderer dyp hjerne stimulering og motor cortex stimulering, som er komplekse å utføre. Subkutan nervefeltstimulering er sertifisert for kronisk ryggsmerter og er den minst invasive formen av neuromodulasjon. Vi brukte denne teknikken for å behandle kronisk og nevropatisk trigeminal smerte som et individuelt terapi konsept. Først blir prøve stimulering utført. Subkutane ledninger plasseres i det smertefulle trigeminale dermatomet under lokalbedøvelse. Ledningene er koblet til en ekstern neurostimulator som gjelder konstant stimulering. Pasienter gjennomgår en 12 dagers poliklinisk prøve for å vurdere effekten av stimuleringen. Elektroder fjernes etter prøven. Hvis pasienten rapporterer smertereduksjon på minst 50% i intensitet og / eller angrepsfrekvens, vil en reduksjon iMedisinering eller økning i livskvalitet, er permanent implantasjon planlagt. Nye elektroder implanteres under generell anestesi og er subkutant tunnelert til en infrarakulær internpulsgenerator. Pasientene kan slå på og av stimulering og for å øke eller redusere stimuleringsamplituden etter behov.
Denne teknikken representerer et minimalt invasivt alternativ til andre mer invasive midler til nevromodulering for trigeminale smerter som motorisk cortex stimulering eller dyp hjerne stimulering.
Introduction
Det nevrokirurgiske armamentarium for å behandle trigeminalsmerter er så stort og mangfoldig som de underliggende etiologiene. I tilfelle av klassisk trigeminal neuralgia (TN) forårsaket av arteriell kompresjon i hjernestammen, er rottegistreringssonen for trigeminusnervemuskulær dekompresjon (MVD) 1 svært effektiv. Perkutane ødeleggende teknikker ved Gasserian Ganglion (som radiofrekvens-termokoagulering, glycerolinjeksjon eller ballongkompresjon 2 ) og stereotaktisk radiokirurgi for trigeminal neuralgi 3 kan brukes i tilfeller uten nevrologisk konflikt eller når det er kontraindikasjoner for åpen mikrokirurgi. Imidlertid er alle teknikker forbundet med visse tilbakefallssmerter av smerte. Videre bærer behandlingen seg selv for nerveskader som resulterer i nevropatisk smerte eller til og med smertefull posttraumatisk trigeminal nevropati. AT sist, trigeminale smerter av sentral opprinnelseS (for eksempel postslagssmerter) vil ikke reagere på MVD eller destruktive teknikker ved Gasserian Ganglion, men må behandles med nevromodulering som dysstimulering (DBS) eller motorisk cortex stimulering (MCS).
Neuromodulasjon er et begrep som brukes til kirurgiske teknikker som ser ut til å forandre nevralaktivitet uten å forårsake irreversibel vevskader. Neuromodulative behandlinger er reversible, tilpasningsdyktige og arbeider vanligvis med intermittent eller kontinuerlig bruk av elektriske strømmer til deler av det perifere eller sentrale nervesystemet. Det finnes flere sertifiserte (CE- og / eller FDA-godkjente) behandlinger som er tilgjengelige for å behandle kronisk og / eller nevropatisk smerte i stammen og ekstremiteter som epidural ryggmargsstimulering (SCS), perifert nervefeltstimulering (PNFS) eller dorsalrot ganglionstimulering (DRG) 4 . Men for tiden finnes det ingen CE- eller FDA-godkjent behandling tilgjengelig for kronisk nevropatisk ansikts- og trigeminal smerte. </ P>
Dyp hjerne stimulering (DBS) og motorisk cortex stimulering (MCS) har blitt brukt i flere tilfelle serier for pasienter med kronisk ansikts smerte av forskjellig opprinnelse 5 . Begge teknikkene presenterer imidlertid et høyt nivå av kompleksitet og krever spesiell legeekspertise. Det er behov for enkel, kostnadseffektiv og effektiv neuromodulasjon for kronisk trigeminal og ansikts smerte når konservativ behandling mislykkes og destruktiv teknikker vil unngås.
Foruten kirurgiske tilnærminger er en rekke ikke-invasive eller midlertidige former for neuromodulering tilgjengelig for behandling av kroniske smerter ( f.eks. PENS: perkutan elektrisk neurostimulering, TENS: transkutan elektrisk neurostimulering, TMS: transcranial magnetisk stimulering).
Subkutan perifert nervefeltstimulering (sPNFS) er den minst invasive formen av neuromodulasjon 6 . En eller flere elektroder aRe plassert i det subkutane vevet i det smertefulle området. Kontinuerlig elektrisk stimulering brukes for å skape en hyggelig parestesi som dekker det smertefulle området. Den eksakte virkningsmekanismen er ikke kjent. Til tross for alle mangler er liknende mekanismer som i gatekontrollteori – eller variasjoner av det – som postulerer modulering av nociceptiv inngang av hemmende fibre, oftest anvendt. Videre diskuteres en lokal depolariseringsblokk av perifere nervefibre med redusert excitabilitet og endringer i mikromiljøet med hensyn til inflammatoriske proteiner 7 .
Som i de fleste nevromoduleringsprosedyrer utføres en testforsøk med eksterniserte elektroder koblet til en pulsgenerator for å evaluere effektiviteten før en fullstendig implanterbar pulsgenerator (IPG) plasseres i det subkutane vev og kobles til elektrodene som strømkilde for stimuleringen i Tilfelle av terapeutisk success. Det er ingen generell definisjon av en positiv testforsøk, men en reduksjon i smerte på 50% eller mer på den visuelle analoge skalaen (VAS) anses oftest som et kjennetegnskriterium. Videre kan reduksjon i oral smerte medisinering eller økning i livskvalitet være faktorer for å favorisere implantasjon av et permanent system.
Perifert nervefeltstimulering er sertifisert for bruk i kronisk ledsmerte 8 og har blitt brukt til lokaliserte kroniske smertesyndrom ( f.eks. Post-herniorrhaphy smerte). Det brukes også som oksipitalt nervestimulering (ONS) for å behandle kronisk migrene og klyngens hodepine 9 . Flere ikke-randomiserte studier har vist bruken av sPNFS i trigeminale dermatomene for kronisk og nevropatisk intractable smerte av forskjellig opprinnelse (klassisk TN, atypisk TN, postherpetisk trigeminalneuropati, MS-relatert trigeminal neuropati, vedvarende idiopatisk ansiktssmerter) . </suP> , 11 , 12 .
Subkutan trigeminal nervefelt stimulering (sTNFS) er enkel og rask å utføre. I motsetning til DBS eller MCS kan sTNFS utføres som en ambulant prosedyre (hvis refundert). Det er ingen risiko for intrakraniell eller epidural blødning. Beslag oppstår ikke. Prøve stimulering utføres i en ambulatorisk innstilling slik at pasienten kan vurdere stimuleringseffekten mens du utfører sin daglige rutine, i stedet for å være bundet til en sykehusbed. Ingen omfattende intra- eller preoperativ avbildning er nødvendig for å bestemme den riktige plasseringen av elektrodene. STNFS kan betraktes som et terapeutisk alternativ for å modulere smerteoppfattelse og behandling før det påføres en perkutan destruktiv prosedyre eller som en mindre invasiv type neuromodulasjon før du tenker på MCS eller DBS hos pasienter med nevropatisk eller sentral smerte.
Protocol
Representative Results
Discussion
Med subkutan trigeminal nervefeltstimulering (sTNFS) presenterer vi en kirurgisk teknikk for å utføre minimalt invasiv neuromodulasjon for kronisk ildfast smerte av trigeminusnerven av forskjellige etiologier.
For å redusere komplikasjoner er grundig desinfeksjon av hele det kirurgiske feltet avgjørende. Eventuell unødig hudperforasjon kan øke risikoen for enhetsinfeksjon med det påfølgende tap av systemet. Leger skal alltid være oppmerksom på implantasjonsdybden på elektrodene da…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Dette arbeidet ble delvis støttet av Collaborative Research Center 1158 (SFB1158 Fra nociception til kronisk smerte: Struktur-Funksjon egenskaper av nevrale veier og deres omorganisering), finansiert av DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10×6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7,2×5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50×50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800mg/160mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation |
Riferimenti
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, 25-33 (2014).
