Subkutan trigeminal nervefelt stimulering for ildfast ansigtspine
Summary
Behandling af kronisk eller neuropatisk ansigtsmerte kan være udfordrende, når medicinsk eller standard behandling fejler. Subkutan nervefelt stimulering er den mindst invasive form for neuromodulation og bruges til kronisk rygsmerter. Vi anvendte denne teknologi til behandling af kronisk og neuropatisk trigeminal ansigtssmerter.
Abstract
Kronisk eller neuropatisk trigeminal ansigtssmerter kan være udfordrende at behandle. Neurokirurgiske procedurer bør anvendes, når konservativ behandling mislykkes. Neuromodulationsteknikker til kronisk ansigtspine omfatter dyb hjerne stimulering og stimulering af motor cortex, som er komplekse at udføre. Subkutan nervefelt stimulering er certificeret for kronisk rygsmerter og er den mindst invasive form for neuromodulation. Vi anvendte denne teknik til behandling af kronisk og neuropatisk trigeminal smerte som et individuel terapi koncept. For det første udføres forsøgsstimulering. Subkutane ledninger placeres i det smertefulde trigeminale dermatom under lokalbedøvelse. Ledningerne er forbundet med en ekstern neurostimulator, der anvender konstant stimulering. Patienter gennemgår en 12 dages poliklinisk undersøgelse for at vurdere effekten af stimuleringen. Elektroder fjernes efter forsøget. Hvis patienten rapporterer smertereduktion på mindst 50% i intensitet og / eller angrebsfrekvens, skal en reduktion iMedicin eller øget livskvalitet, er permanent implantation planlagt. Nye elektroder implanteres under generel anæstesi og subkutant tunnes til en infraclavikulær intern pulsgenerator. Patienterne er i stand til at tænde og slukke for stimulering og forøge eller formindske stimulationsamplituden efter behov.
Denne teknik repræsenterer et minimalt invasivt alternativ til andre mere invasive midler til neuromodulering til trigeminalsmerter såsom motorisk cortex stimulering eller dyb hjerne stimulering.
Introduction
Det neurokirurgiske armamentarium til behandling af trigeminalsmerter er så stort og forskelligt som de underliggende ætiologier. I tilfælde af klassisk trigeminal neuralgi (TN) forårsaget af arteriel kompression i hjernestammen er rotteringszone i trigeminusnerves mikrovaskulær dekompression (MVD) 1 meget effektiv. Perkutane ødelæggende teknikker ved Gasserian Ganglion (såsom radiofrekvens-termokoagulering, glycerolinjektion eller ballonkompression 2 ) og stereotaktisk radiokirurgi for trigeminale neuralgier 3 kan anvendes i tilfælde uden neurovaskulær konflikt, eller når der er kontraindikationer for åben mikrokirurgi. Imidlertid er alle teknikker forbundet med visse gentagelseshastigheder af smerte. Endvidere bærer behandlingen sig selv for nerveskader, der resulterer i neuropatisk smerte eller endog smertefuld posttraumatisk trigeminal neuropati. AT sidst, trigeminale smerter af central oprindelseS (fx postslagssmerter) vil ikke reagere på MVD eller destruktive teknikker ved Gasserian Ganglion, men skal behandles ved hjælp af neuromodulation såsom dyb hjerne stimulering (DBS) eller motor cortex stimulation (MCS).
Neuromodulation er et udtryk, der anvendes til kirurgiske teknikker, der synes at ændre neural aktivitet uden at forårsage uoprettelig vævsskade. Neuromodulative behandlinger er reversible, tilpasselige og arbejder normalt med intermitterende eller kontinuerlig anvendelse af elektriske strømme til dele af perifert eller centralnervesystem. Der findes flere certificerede (CE- og / eller FDA-godkendte) behandlinger til behandling af kronisk og / eller neuropatisk smerte af bagagerummet og ekstremiteterne såsom epidural rygmarvs stimulation (SCS), perifere nervefeltstimulering (PNFS) eller dorsal rodganglionstimulering (DRG) 4 . I øjeblikket findes der imidlertid ingen CE eller FDA godkendt behandling til rådighed for kronisk neuropatisk ansigts- og trigeminalsmerter. </ P>
Deep brain stimulation (DBS) og motor cortex stimulation (MCS) er blevet anvendt i flere tilfælde serier til patienter med kronisk ansigtssmerter af forskellig oprindelse 5 . Begge teknikker frembyder imidlertid et højt niveau af kompleksitet og kræver speciallægeekspertise. Der er behov for simpel, omkostningseffektiv og effektiv neuromodulation til kronisk trigeminal og ansigtspine, når konservativ behandling fejler og destruktiv teknik vil undgås.
Udover kirurgiske tilgange er en række ikke-invasive eller midlertidige former for neuromodulation tilgængelig til behandling af kroniske smerter ( f.eks. PENS: perkutan elektrisk neurostimulering, TENS: transkutan elektrisk neurostimulering, TMS: transcranial magnetisk stimulering).
Subkutan perifer nervefelt stimulering (sPNFS) er den mindst invasive form af neuromodulation 6 . En eller flere elektroder aGenplaceres i det subkutane væv i det smertefulde område. Kontinuerlig elektrisk stimulering anvendes til at skabe en behagelig paræstesi, der dækker det smertefulde område. Den nøjagtige virkningsmekanisme er ikke kendt. På trods af alle mangler er de samme mekanismer som i gate kontrol teorien – eller variationer af det – som postulerer modulering af nociceptive input af hæmmende fibre hyppigst anvendt. Desuden diskuteres en lokal depolarisationsblok af perifere nervefibre med nedsat excitabilitet og ændringer i mikromiljøet vedrørende inflammatoriske proteiner 7 .
Som i de fleste neuromodulationsprocedurer udføres en testforsøg med eksterne elektroder forbundet til en pulsgenerator for at evaluere effektiviteten, før en fuldt implanterbar pulsgenerator (IPG) er anbragt i det subkutane væv og forbundet til elektroderne som strømkilde til stimuleringen i Tilfælde af terapeutisk sudgang. Der er ingen generel definition af en positiv testundersøgelse, men en reduktion i smerter på 50% eller mere på den visuelle analog skala (VAS) anses oftest som et kendetegnende kriterium. Desuden kan reduktion i oral smertemedicin eller øget livskvalitet være faktorer, der favoriserer implantation af et permanent system.
Perifert nervefelt stimulering er certificeret til brug i kronisk lændesmerte 8 og har været anvendt til lokaliserede kroniske smertsyndrom ( fx post-herniorrhaphy smerte). Det bruges også som occipital nervestimulering (ONS) til behandling af kronisk migræne og klyngehovedpine 9 . Flere ikke-randomiserede undersøgelser har vist brugen af sPNFS i trigeminale dermatomerne for kronisk og neuropatisk intractabel smerte af forskellig oprindelse (klassisk TN, atypisk TN, postherpetisk trigeminal neuropati, MS-associeret trigeminal neuropati, vedvarende idiopatisk ansigtssmerter) . </suP> , 11 , 12 .
Subkutan trigeminal nervefelt stimulering (sTNFS) er let og hurtig at udføre. I modsætning til DBS eller MCS kan sTNFS udføres som ambulant procedure (hvis refunderet). Der er ingen risiko for intrakraniel eller epidural blødning. Beslaglæggelser forekommer ikke. Teststimulering udføres i en ambulatorisk indstilling, så patienten kan vurdere stimuleringsvirkningen, mens han udfører sin daglige rutine frem for at være bundet til en hospitalsseng. Ingen omfattende intra- eller præoperativ billeddannelse er nødvendig for at bestemme den korrekte position af elektroderne. STNFS kan betragtes som en terapeutisk mulighed for at modulere smerteopfattelse og -behandling inden påføring af en perkutan destruktiv procedure eller som en mindre invasiv type neuromodulation, før man tænker på MCS eller DBS hos patienter med neuropatisk eller central smerte.
Protocol
Representative Results
Discussion
Med subkutan trigeminal nervefelt stimulering (sTNFS) præsenterer vi en kirurgisk teknik til at udføre minimalt invasiv neuromodulation for kronisk ildfast smerte af trigeminusnerven hos forskellige etiologier.
For at reducere komplikationer er grundig desinfektion af hele det kirurgiske felt afgørende. Enhver unødig hudperforering kan øge risikoen for enhedsinfektion med det efterfølgende tab af systemet. Læger bør altid være opmærksomme på implantationsdybden for elektroderne, d…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Dette arbejde blev delvist støttet af Collaborative Research Center 1158 (SFB1158 Fra nociception til kronisk smerte: Struktur-Funktion egenskaber af neurale veje og deres omorganisering), finansieret af DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10×6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7,2×5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50×50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800mg/160mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation |
Riferimenti
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, 25-33 (2014).
