Summary

Endovascular מקיף וניהול כירורגית פתוחה של מומים מוחית עורקית

Published: October 20, 2017
doi:

Summary

הניתוח הוא תקן זהב arteriovenious נגיש מומים (עיוותים), חסימת כלי דם שטרם-נותחו יכולים לפשט את הליך זה. אנחנו מתארים את הגישה שלנו לסתימת endovascular בשלבים, כריתה פתוחה של עיוותים, ומספקים דוגמה קלינית נציג הדגשת היתרונות של מנתח מיומן באופן מקיף נוירו-וסקולריים מוביל צוות רפואי רב תחומי .

Abstract

Arteriovenious מומים (עיוותים) הם קשורים לזיהום משמעותי, ויש סיכון קרע של ~ 3% לשנה. טיפול של עיוותים חייב להיות המותאמים במיוחד הנגע, עם כריתה כירורגית להיות תקן הזהב של נגעים קטנים, נגיש. שטרם-נותחו אמבוליזציה של עיוותים באפשרותך להקטין את זרימת הדם נידאל ולהסיר תכונות AVM בסיכון גבוה כגון מפרצות intranidal או ורידים, ובכך לפשט להליך מאתגר. במסמך זה, אנו מתארים את הגישה שלנו כדי להפוך את endovascular בשלבים לסתימת כריתה פתוחה של עיוותים, להדגיש את היתרונות של בעל מנתח מיומן באופן מקיף נוירו-וסקולריים מוביל צוות רפואי רב תחומי. זה כולל תכנון גולגולת של כריתה מיד אחרי השלב הסופי חסימת כלי דם, ובכך באמצעות טיפול אחד של הרדמה לסתימת אגרסיבי, כריתה מהירה. לבסוף, אנו מספקים מקרה נציג של נקבה בת 22 עם ורידי נכון חזיתית unruptured שאובחנו במהלך בדיקה ההתקף, אשר טופלה בהצלחה דרך בשלבים embolizations ואחריו כריתה כירורגית פתוחה.

Introduction

מומים מוחית עורקית (עיוותים), חיבורים לא נורמלי בין העורקים והוורידים מבלי להתערב מיטות נימי נורמלי, מציגים אתגרים נוירוכירורגיים ייחודי. סיווג על בסיס גודל, נוכחות של הוורידים המנקזים עמוק, ומעורבות של קליפת רהוט,1 הסיכון של דימום על עיוותים בעבר unruptured נע בין 0.9 8% לשנה,2 עם סיכון קרע הממוצע השנתי של ~ 3%. 3 שטפי דם מפני עיוותים הקשורים עם כמעט 10% שיעור התמותה, תחלואה משמעותית, עם עד 34% של חולים שיש להם בינוני עד מוגבלות חמורה. 4 בעבר נקרע עיוותים יש עלייה בשיעור דימום שנתי,2 , אך סיכון מיידי נמוכה יחסית של קרע מחדש. אלא אם כן אפקט המוני של שטף דם דורש התערבות חריפה, הטיפול מבוצע לעתים קרובות על בסיס בחירה לאחר שקילה את ההיסטוריה הטבעית הצפויה של פצע לעומת הסיכונים הקשורים לטיפול שלה. 5 , 6

כריתה כירורגית הוא טיפול הבחירה עבור קטן עיוותים נגיש כפי שהוא מיד ובהחלטיות מבטל סיכון דימום עתידי. עם זאת, קצב הזרימה גבוהה של עיוותים, כמו גם סיכון מוגבר של AVM-הקשורים מפרצות,4,7 עושה כריתה כירורגית בין המאתגרות ביותר של כל המקרים הנוירוכירורגית. שטרם-נותחו אמבוליזציה של עיוותים כדי להקטין את זרימת הדם ואת להסיר תכונות AVM בסיכון גבוה יכול להפחית באופן משמעותי על האתגרים הטכניים של כריתה.

נוירוכירורגים כלי הדם באופן מקיף מיומן ממוקמות באופן ייחודי לטיפול עיוותים באופן מוחלט על-ידי ביצוע הן את האנגיוגרפיה שטרם-נותחו, חסימת כלי דם endovascular, כמו גם את כריתה כירורגית פתוחה. במסמך זה, אנו מתארים את פרוטוקול ניהול של עיוותים מוחי בניתוח נגיש (כפי שמוגדר על-ידי הוקמה לדירוג סולמות1,8 , כמו גם מנתח והערכות כנס רב תחומי) במוסד שלנו.

Protocol

כל ההליכים המתוארים להלן מבוצעות סטנדרטי של טיפול בחולים עם עיוותים מוחי, לאחר קבלת הסכמה מדעת לפי המוסדיים הנחיות. 1. הראשוני הדמיה והערכת החולה הערה: חולים עם עיוותים unruptured מציגים לעתים קרובות לאחר מום הוא גילה על הדמיה עבור בדיקות כאב ראש או התקף. חולים עם ?…

Representative Results

נקבה בת 22 בריאה בעבר זה הציג עם התקפים התפרצות חדשה. סי-טי ראש ללא ניגוד יצא שלילי דימום אקוטי, אבל חשף הנגע נכון חזיתית שהיישום מאופיין. MRI הדגימו כ 2.9 x 2.4 ס מ Spetzler-מרטין כיתה 3 AVM בתוך הפיתול חזיתית ממש מעולה (איור 1), עם הוורידים המנקזים קורטיקלית גדול הולך את הווריד …

Discussion

כאן אנחנו מדגימים בגישה מקיפה עיוותים מוחין באמצעות endovascular משולב וניהול כירורגית פתוחה. קטטר מסתמים הוא תקן הזהב הדמיה עיוותים, הינה קריטית תכנון והערכת כירורגי. Embolizations שטרם-נותחו ניתן לפשט כריתה כירורגית, אך דורש תקשורת בין הקבוצות כירורגי, התערבותית לפתח גישה אסטרטגית אופטימלית. לדוגמ…

Divulgazioni

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

המחברים מודה לכל הקבוצות קליניים לתרום מדי יום הטיפול של חולי AVM באוניברסיטת קליפורניה בסן דייגו.

Materials

ChloraPrep Sterilization Solution BD, Franklin Lakes, NJ 260815 For skin sterilization
Lidocaine Hcl 1%  ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA 001-1421 For local anesthetic
Micropuncture Groin Access Kit Cook Medical, Bloomington, IN G56202 Used for femoral artery access
0.035 Guidewire  Terumo Medical, Somerset, NJ GR3506 Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography
Cerebral Angiography Diagnostic Catheters  Terumo Medical, Somerset, NJ CG416 Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography
Omnipaque Contrast Agent GE Healthcare, Chicago, IL  Q9965 Contrast agent for cerebral vessel imaging
Microcatheter and Microwire Covidian, Plymouth, MN 105-5091-150, 103-0608 Used for distal arterial catheterization
Onyx Liquid Embolic Covidian, Plymouth, MN 105-7100-060 Used for AVM embolization
Angio-Seal Vascular Closure Device St. Jude Medical, St Paul, MN 610130 Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization
Midas Rex High Power Drill System Medtronic, Minneapolis, MN PM700 Used for craniotomy 
Matchstick Drill Bit Medtronic, Minneapolis, MN 10MH30-MN Used to create burr hole for craniotomy 
Tapered Drill Bit Medtronic, Minneapolis, MN F1/8TA15 Used to complete craniotomy 
#11 and 15 Blade Surgical Scalpels BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ 372615  Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection
Metzenbaum Dissecting Scissors Stoelting Co, Wood Dale, IL 52134-01P Used for dural opening
Bone Elevator Stoelting Co, Wood Dale, IL 52169 Used for separating dura from the inner skull
Gerald Forceps Stoelting Co, Wood Dale, IL 52106-52 Used for dural opening and manipulation
Microsurgical Instruments  Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY ASSI.BML1 Used for AVM microsurgical resection
Bipolar Forceps  Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY ASSI.BPNS20423FP Used for AVM microsurgical resection
Electrosurgery Generator Bovie Medical Products, Clearwater, FL  IDS-200  Used for electrosurgical cutting/coagulation
Small Aneurysm Clips Codman Neuro, Raynham, MA 20-1801 Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation
Brain Retractors Medicon, Tuttlingen, Germany 22.00.06 For brain retraction for deep AVM dissection/resection
Variable Action Suction tip Millennium Surgical, Narberth, PA 6-8607 For suction with AVM dissection/resection
Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent Ethicon, Somerville, NJ 63713-0019-61 For hemostatis within surgical cavity
4-0 Suture Ethicon, Somerville, NJ C554D For dural closure
2-0 Absorbable Suture Ethicon, Somerville, NJ J286G For deep tissue closure
3-0 Nylon Suture Ethicon, Somerville, NJ ET-663G For skin closure
Surgical Staples  Medline, Mundelein, IL STAPLER35RB For skin closure
Bone Plating System Biomet, Warsaw, IN 15-7378-12 For bone flap securement
Operating Microscope Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL M720 OH5 Used for AVM microsurgical resection
BrainLab Neuronavigation Imaging System Brainlab, Inc, Chicago, IL Brainlab Curve  Used for AVM microsurgical resection
Lumbar External Drainage System Codman Neuro, Raynham, MA K964923 Used for placement of lumbar drain for CSF drainage
External Ventricular Drainage Catheter Medtronic, Minneapolis, MN Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage
Disposable Raney Scalp Clips A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ 070-001 Used for scalp hemostasis

Riferimenti

  1. Spetzler, R. F., Martin, N. A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).
  2. Stapf, C., et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).
  3. Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).
  4. Fukuda, K., et al. Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages. J Neurointerv Surg. , (2016).
  5. Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 6, (2015).
  6. Mohr, J. P., et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).
  7. Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).
  8. Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).
  9. Hemphill, J. C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).
  10. Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).
  11. Hashimoto, T., Young, W. L. Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 11 (5), 5 (2001).
  12. Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta. 39 (5), 368-376 (1953).
  13. Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. The use of the Angioseal device for femoral artery closure. J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).
  14. Deshaies, E. M., et al. Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations. Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).
  15. Viñuela, F., et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).

Play Video

Citazione di questo articolo
Rennert, R. C., Steinberg, J. A., Cheung, V. J., Santiago-Dieppa, D. R., Pannell, J. S., Khalessi, A. A. Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations. J. Vis. Exp. (128), e55522, doi:10.3791/55522 (2017).

View Video