Omfattande endovaskulär och öppen kirurgisk hantering av cerebrala kärlmissbildningar
Summary
Kirurgi är den gyllene standarden för tillgänglig arteriovenious missbildningar (AVM) och preoperativ embolisering kan förenkla proceduren. Vi beskriver vår strategi för stegvis endovaskulär embolisering och öppen resektion av AVM och omfattar ett representativt kliniska exempel betonar fördelarna med en heltäckande utbildade neurovaskulära kirurg leder en multidisciplinära kliniska team .
Abstract
Arteriovenious missbildningar (AVM) är associerade med betydande morbiditet och mortalitet och har en bristning risk för ~ 3% per år. Behandling av AVM måste skräddarsys specifikt lesionen med kirurgisk resektion är den gyllene standarden för små, tillgänglig lesioner. Preoperativ embolisering av AVM kan minska nidal blodflödet och ta bort högrisk AVM funktioner såsom intranidal eller venösa aneurysm, därigenom förenkla ett utmanande Neurokirurgiska förfarande. Häri, vi beskriva vår strategi för stegvis endovaskulär embolisering och öppen resektion av AVM och framhäver fördelarna med en heltäckande utbildade neurovaskulära kirurg leder en multidisciplinära kliniska team. Detta omfattar planering av kraniotomi och resektion att omedelbart följa slutliga embolisering scenen, därmed med en enda session av anestesi för aggressiva embolisering och snabba resektion. Slutligen ger vi ett representativt fall av en 22-årig kvinna med en unruptured rätt frontal AVM som diagnostiserats under en beslag workup, som behandlades framgångsrikt via stegvis embolizations följt av öppen kirurgisk resektion.
Introduction
Cerebrala arteriovenösa missbildningar (AVM), onormala förbindelser mellan artärer och vener utan mellanliggande normala kapillära sängar, presentera unika Neurokirurgiska utmaningar. Klassificeras utifrån storlek, förekomst av djupa dränerande vener och medverkan av vältaliga cortex,1 risken för blödning för tidigare unruptured AVM varierar från 0,9 till 8% per år,2 med en årlig genomsnittlig bristning risk för ~ 3%. 3 blödningar från AVM är associerade med ett nästan 10% dödlighet och betydande sjuklighet, med upp till 34% av patienter med måttlig till svår funktionsnedsättning. 4 tidigare spruckit har AVM ökat årliga blödning priser,2 men relativt låg omedelbar risk för åter brista. Om inte massa effekt från ett hematom kräver akut intervention, utförs behandlingen ofta på frivillig basis efter vägning den beräknade naturliga historien en lesion kontra dess behandling-associerade risker. 5 , 6
Kirurgisk resektion är behandling av valet för små tillgänglig AVM som det omedelbart och slutgiltigt eliminerar risken för framtida blödningar. Men gör det höga flödet av AVM, liksom den ökade risken för AVM-associerade aneurysm,4,7 kirurgisk resektion bland de mest utmanande av alla Neurokirurgiska fall. Preoperativ embolisering av AVM att minska blodflödet och ta bort högrisk AVM funktioner kan avsevärt minska de tekniska utmaningarna med resektion.
Omfattande utbildade vaskulär neurokirurger är unikt positionerat för att slutgiltigt behandla AVM genom att utföra det preoperativ angiogrammet och endovaskulär embolisering, såväl som den öppen kirurgisk resektion. Häri, beskriver vi protokollet för hantering av kirurgiskt tillgänglig cerebral AVM (enligt definitionen av etablerade gradering skalor1,8 samt kirurg och tvärvetenskaplig konferens utvärderingar) på vår institution.
Protocol
Representative Results
Discussion
Här visar vi en övergripande strategi för cerebral AVM via kombinerade endovaskulär och öppen kirurgisk behandling. Katetern angiografi är den gyllene standarden för imaging AVM och är kritiska till kirurgiska utvärdering och planering. Preoperativ embolizations kan förenkla kirurgisk resektion, men kräver kommunikation mellan kirurgisk och interventionell lagen att utveckla en optimal strategi. Till exempel kanske de AVM arteriell matare lättast embolized också den mest kirurgiskt tillgängliga. Om, emeller…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Författarna vill tacka alla kliniska lag bidrar dagligen till vård av AVM patienter på UCSD.
Materials
| ChloraPrep Sterilization Solution | BD, Franklin Lakes, NJ | 260815 | For skin sterilization |
| Lidocaine Hcl 1% | ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA | 001-1421 | For local anesthetic |
| Micropuncture Groin Access Kit | Cook Medical, Bloomington, IN | G56202 | Used for femoral artery access |
| 0.035 Guidewire | Terumo Medical, Somerset, NJ | GR3506 | Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography |
| Cerebral Angiography Diagnostic Catheters | Terumo Medical, Somerset, NJ | CG416 | Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography |
| Omnipaque Contrast Agent | GE Healthcare, Chicago, IL | Q9965 | Contrast agent for cerebral vessel imaging |
| Microcatheter and Microwire | Covidian, Plymouth, MN | 105-5091-150, 103-0608 | Used for distal arterial catheterization |
| Onyx Liquid Embolic | Covidian, Plymouth, MN | 105-7100-060 | Used for AVM embolization |
| Angio-Seal Vascular Closure Device | St. Jude Medical, St Paul, MN | 610130 | Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization |
| Midas Rex High Power Drill System | Medtronic, Minneapolis, MN | PM700 | Used for craniotomy |
| Matchstick Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | 10MH30-MN | Used to create burr hole for craniotomy |
| Tapered Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | F1/8TA15 | Used to complete craniotomy |
| #11 and 15 Blade Surgical Scalpels | BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ | 372615 | Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection |
| Metzenbaum Dissecting Scissors | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52134-01P | Used for dural opening |
| Bone Elevator | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52169 | Used for separating dura from the inner skull |
| Gerald Forceps | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52106-52 | Used for dural opening and manipulation |
| Microsurgical Instruments | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BML1 | Used for AVM microsurgical resection |
| Bipolar Forceps | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BPNS20423FP | Used for AVM microsurgical resection |
| Electrosurgery Generator | Bovie Medical Products, Clearwater, FL | IDS-200 | Used for electrosurgical cutting/coagulation |
| Small Aneurysm Clips | Codman Neuro, Raynham, MA | 20-1801 | Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation |
| Brain Retractors | Medicon, Tuttlingen, Germany | 22.00.06 | For brain retraction for deep AVM dissection/resection |
| Variable Action Suction tip | Millennium Surgical, Narberth, PA | 6-8607 | For suction with AVM dissection/resection |
| Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent | Ethicon, Somerville, NJ | 63713-0019-61 | For hemostatis within surgical cavity |
| 4-0 Suture | Ethicon, Somerville, NJ | C554D | For dural closure |
| 2-0 Absorbable Suture | Ethicon, Somerville, NJ | J286G | For deep tissue closure |
| 3-0 Nylon Suture | Ethicon, Somerville, NJ | ET-663G | For skin closure |
| Surgical Staples | Medline, Mundelein, IL | STAPLER35RB | For skin closure |
| Bone Plating System | Biomet, Warsaw, IN | 15-7378-12 | For bone flap securement |
| Operating Microscope | Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL | M720 OH5 | Used for AVM microsurgical resection |
| BrainLab Neuronavigation Imaging System | Brainlab, Inc, Chicago, IL | Brainlab Curve | Used for AVM microsurgical resection |
| Lumbar External Drainage System | Codman Neuro, Raynham, MA | K964923 | Used for placement of lumbar drain for CSF drainage |
| External Ventricular Drainage Catheter | Medtronic, Minneapolis, MN | Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage | |
| Disposable Raney Scalp Clips | A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ | 070-001 | Used for scalp hemostasis |
Riferimenti
- Spetzler, R. F., Martin, N. A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).
- Stapf, C., et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).
- Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).
- Fukuda, K., et al. Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 6, (2015).
- Mohr, J. P., et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).
- Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).
- Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).
- Hemphill, J. C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).
- Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).
- Hashimoto, T., Young, W. L. Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 11 (5), 5 (2001).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta. 39 (5), 368-376 (1953).
- Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. The use of the Angioseal device for femoral artery closure. J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).
- Deshaies, E. M., et al. Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations. Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).
- Viñuela, F., et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).
