Küçük Aort Köklü Hastalarda Stentless Aortik Xenograftlarla Tam Kök Aort Kapak Replasmanı
Summary
Stentless aortik ksenogreft ile kök aort kapak replasmanı, küçük aort köklü hastalarda uygulanabilir bir seçenektir. Proksimal dikiş çizgisinin ve koroner anastomozların önemini vurgulayan, stentless aortik ksenograftların tam kök implantasyonu için bir teknik tanımlıyoruz ve sınırlamalarını ve alternatif seçeneklerini tartışıyoruz.
Abstract
Aort kapak replasmanları ile aort kapak replasmanına ihtiyaç duyan küçük aort köklerine sahip hastalarda, stentli perikart valfinin implantasyonu fonksiyonel ihtiyaçları karşılamayabilir. 0.85 cm2 / m2'den daha düşük bir vücut yüzey alanına endeksli etkili bir delik alanına yol açan çok küçük stentli bir perikard valfinin implantasyonu protez hastası uyuşmazlığı (PPM) olarak kabul edilir. Bir PPM, sol ventrikül hipertrofisinin gerilemesi ve dolayısıyla sol ventrikül fonksiyonunun normale dönmesi ve semptomların hafifletilmesini olumsuz etkiler. Kalıcı sol ventrikül hipertrofisi artmış aritmi ve ani kardiyak ölüm riski ile ilişkilidir. Öngörülebilir PPM durumunda üç seçenek vardır: 1) stentli bir perikard kapısının implante edilmesiyle elde edilen PPM'yi kabul etmek, hastanın eştanısı olan hastalar daha teknik olarak daha büyük bir protezi yerleştirme operatif tekniklerini yasakladığında, 2)Aort kökünün daha büyük bir stent kapak ikamesi yerine getirmesi, veya 3) stentsiz bir biyolojik vana veya bir homograft yerleştirilmesi. Stentli perikart kapaklı klasik aort kapak replasmanı ile karşılaştırıldığında, stentless aortik ksenograftların tam kök implantasyonu, belirli bir hastaya 3-4 mm'lik daha büyük bir vana yerleştirme imkanı sunar, bu nedenle transvalvüler gradyanlarda önemli düşüşe izin verir. Bununla birlikte, bir takım kalp cerrahları, klasik bir aort kapak replasmanını stentli perikard vana ile stentless aortik ksenograftların tam kök implantasyonuna dönüştürmek konusunda isteksizdirler. Stentless aortik ksenograftların olası hemodinamik avantajları göz önüne alındığında, aort kapak replasmanı gerektiren küçük aort köklerine sahip hastalarda PPM'yi önlemek için tam kök implantasyonu uyguladık. Burada, stentsiz aortik ksenograftların tam kök implantasyonu için bir teknik ayrıntılı olarak, proksimal dikiş çizgisinin yönetimine vurgu ile veKoroner anastomozlar. Bu tekniğin sınırlamaları ve alternatif seçenekler tartışılmıştır.
Introduction
65 yaşından büyük hastalar için biyolojik aort kapak replasmanı önerilmektedir 1 . Küçük aort köklü hastalarda, üretici tarafından verilen etiketli büyüklüğe dayalı stentli bir biyolojik supap ikamesi implantasyonu fonksiyonel ihtiyaçları karşılamayabilir. Bu durumda, Rahimtoola önce protez-hasta uyumsuzluğunu (PPM) şöyle tanımladı : " uyumsuzluk, etkili protez kapak alanı hastaya yerleştirildikten sonra normal bir insan kapağından daha az olduğunda görülüyor " 2 . Vana protezinin efektif delik alanı, hastanın vücut ölçüsüne ve daha yaygın olarak hastanın vücut yüzey alanına bağlı olmalıdır. Çok küçük bir protez kapağının hemodinamik sonucu anormal yüksek transvalvüler gradienttir 3 . Transvalvüler gradient ve efektif arasındaki ilişkiVücut yüzey alanına (EOAI) endekslenmiş açıklık alanı eğrisel olup, endekslenmiş EOA 0.8 ila 0.9 cm 2 / m 2'den düşük olduğunda bu degradeler katlanarak artmaktadır. Bu ilişkiye dayanarak, aortik pozisyon 4'te , 0.85 cm2 / m2'den daha düşük bir EOAI genellikle PPM için eşik olarak kabul edilmektedir. PPM'nin erken ve geç klinik sonuçlara etkisi tartışmalıdır. Bununla birlikte, PPM'nin sol ventrikül hipertrofisinin gerilemesini ve dolayısıyla sol ventrikül fonksiyonunun normalleşmesini ve semptomların hafifletilmesini olumsuz etkilediği bildirilmiştir4. Kalıcı sol ventrikül hipertrofisi artmış aritmi ve ani kardiyak ölüm riski ile ilişkilidir 5 .
Bu nedenle, PPM'yi olabildiğince önlemeniz önerilir 4 . Bir biyol ile planlanan aort kapak replasmanı için öngörülebilir bir PPM durumundaOpsiyonel olarak şunlardır: 1) stentli bir perikard kapısının implante edilmesinden kaynaklanan PPM'yi kabul etmek, hastanın komorbiditeleri, daha büyük bir protezin implantasyonu için daha teknik olarak zorlayıcı bir ameliyat tekniğini yasakladığında, 2) aort kökünü yerleştirmek için büyütmektir Stentsiz bir biyolojik valf 7 veya homograft 8'i yerleştirmek için daha geniş stentli bir valf yerine 6 veya 3).
Aort kökü genişlemesinin, perioperatif kanamayı arttırdığı, yeniden sternotomi yapılması ve erken mortalitenin arttığı bildirilmiştir ( 9) . Aortik homogreftler, deneyimli cerrahlar tarafından implante edildiğinde mükemmel hemodinamik profiller ve uzun süreli iyi sonuçlar alabilirler 8 . Bununla birlikte, kalsifikasyon oranlarının sınırlı olması ve hızlandırılmış kalsifikasyon oranı, aortik homogreftleri, muadilleri olan domuz stentless aortik x'e göre biyolojik kapak ikamelerini daha az uygun hale getirirEnogreftler 10 .
Homogreftlerin eksikliği ve dezavantajları, alternatif biyolojik kapak ikamelerinin gelişimine ve gelişimine neden olmuştur. Bu amaçla, stentless aortik ksenograftlar klinik uygulamaya sokulmuştur11. Bir taraftan, hantal dikiş halkasının ortadan kaldırılması sayesinde, stentless aortik ksenograftlar homograftların hemodinamik avantajlarını çoğaltabilir. Öte yandan, anti-kalsifikasyon teknolojisinin uygulanmasının bir sonucu olarak, stentless aortik ksenograftların dayanıklılığı homogreflerin 11 uzunluğunu karşılamak ve hatta aşmak için optimize edilmiştir. Stentless aortik ksenograftların hemodinamik avantajları tam kök implantasyon ile sağlanır 12 . Subkoroner ve kök inklüzyon tekniklerinin aksine, tam kök implantasyon, stentless aortik ksenogrefti aort anülüsünün üzerine yerleştirir ve içinde bulunmaz. Bu gerçek veStentsiz supap yerine en büyük iç işlevsel çapın uygulanmasını sağlayan tam kök implantasyon tekniğini tercih etme gerekçesini eritebilir. Buna ek olarak, Valsalva sinüslerin kapak broşürleri ile en-blok halinde korunması, daha fazla fizyolojik açma ve kapama hareketine ve dolayısıyla broşürlerin ömrünün uzamasına neden olur. Bu avantaj, daha uzun vadeli sonuçların iyileştirilmesine katkıda bulunur 12 .
Bununla birlikte, artan kanama potansiyeli ve olası koroner ostia anastomoz distorsiyonu ile ilgili endişeler, bir takım kalp cerrahlarının stentli bir biyolojik kapak ile klasik bir aort kapak replasmanından tam kök replasman ile temsil edilen daha teknik olarak talep eden prosedüre geçmesini önler Stentless aortik ksenograftlar.
Stentless aortik ksenograftların olası hemodinamik avantajları göz önüne alındığında, tam rooAort kapak replasman> n> gerektiren küçük aort köklü hastalarda PPM'yi önle- mek için ( Tablo 1 ). Bu hastalarda, yeni implante aort kapağı için 0,85 cm 2 / m 2'den daha yüksek bir EOAI elde etmek amaçlanmaktadır. Bu niyet, Pibarot ve arkadaşlarının raporlarında, 0.85 cm2 / m 2'den daha düşük projeksiyona tabi tutulmuş bir EOAI değerine sahip olan kapak ikame maddeleri için kabul edilemez derecede yüksek transvalvüler gradyanlar gösteren ve daha sonra semptomların hafifletilmesiyle ve yan etkilerin kalıcı riskini gösteren raporlara dayanmaktadır 3 , 4 . Ameliyat öncesi ekokardiyografide aortik anulus çapı 20 mm'den az olan yetişkin hastaların ilk tanımlanmasının ardından, hastalar 1.6 m2'den daha fazla bir vücut yüzey alanına sahip olmak için seçilir. Bu hasta alt grubunda, 19 mm stentli bir perikardiyal aort kapağının (EOA: 1.28 cm2 </0.85 cm2 / m2'den daha düşük bir EOAI tahmini ile sonuçlanacaktır. Bu protokolde, bu hastalar stentless aortik ksenograftların tam kök implantasyonu için adaydır. Aort kapağının çıkarılmasından sonra nihai karar intraoperatif olarak verilir. Stentli perikardiyal aort kapağı için 19 mm'lik bir valf ölçme cihazı aort halkasında aşırı sıkı geçerse ve hasta hemodinamik olarak kararlıysa ve daha uzun bir ameliyatı tolere edebilirse, stentless aortik ksenograftın tam kök implantasyonu gerçekleştirilir.
Stentless aortik ksenograftlar için piyasada bulunan iki vana ikamesini birbirinin yerine kullanıyoruz (ayrıntılar için , Malzeme Tablosuna bakınız ). Her iki valf aort kapağını taşıyan domuz aort kökünden temin edilir. Bir kapak için anti-kalsifikasyon ( örn. XenoLogiX) ve antioksidan alfa amino oleik asit (AOA) ile düşük basınçlı (0-2 mmHg) fiksasyon işlemi kullanılarak hazırlanırlarDiğeri için laksifikasyon tedavisi. Stentli perikard kapakçıkları için 19 mm boyutlu kemiğin aortik anülüsten çok sıkı geçtiği hastalarda aortik anülüste stentless aortik ksenograft uydurma için 23 mm boyutlayıcı, 23 mm stentless aortik xenograft boyutunun Seçilmeli. Bu protokol, proksimal sütür hattının ve koroner anastomozların tedavisine vurgu yapılarak, stentless aortik ksenograftların tam kök implantasyon tekniğini detaylı olarak tarif eder. Bu tekniğin sınırlamaları ve alternatif seçenekler tartışılmıştır.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bu çalışma, küçük aort köklü hastalarda stentless aortik ksenogreftleri kullanarak tam kök aort kapak replasmanı cerrahi tekniğinin detaylı bir tanımını bildirmektedir. Erken morbidite ve mortalite çok düşüktür ve diğer raporlar ile olumlu karşılaştırılmalıdır 7 . Ağır kalsifiye koroner ostia, bu tekniğin anatomik bir kısıtlılığını oluşturmaktadır. Bu tekniğin diğer bir dezavantajı, genel operasyon süresi daha uzun süre dayanamayan fakir bir gene…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Bu çalışma İsviçre Kardiyovasküler Vakfı'ndan RT'ye verilen bir hibe ile desteklendi.
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
Riferimenti
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).
- Rahimtoola, S. H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 58 (1), 20-24 (1978).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).
- Kang, Y. J. Cardiac hypertrophy: a risk factor for QT-prolongation and cardiac sudden death. Toxicol. Pathol. 34 (1), 58-66 (2006).
- Castro, L. J., Arcidi, J. M., Fisher, A. L., Gaudiani, V. A. Routine enlargement of the small aortic Root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann. Thorac. Surg. 74 (1), 31-36 (2002).
- Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).
- Yacoub, M., et al. Fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovac. Surg. 110 (1), 186-194 (1995).
- Sommers, K. E., David, T. E. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann. Thorac. Surg. 63, 1608-1612 (1997).
- El-Hamamsy, I., et al. Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement. Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).
- Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).
- Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses. Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).
- Tavakoli, R., et al. Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves. J. Cardiothorac. Surg. 10, 15 (2015).
- Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).
- Dapunt, O. E., et al. Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).
- Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery. Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).
- D’Agostino, R. S., et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses. Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).
