Laparoskopisk pancreatoduodenctomy (LPD) kan tilbyde fordele over åbne pancreatoduodenectomy, herunder tidlig postoperativ mobilisering, mindre forsinket gastrisk tømning og en kortere hospitalsophold. LPD er dog teknisk udfordrende og ikke godt standardiseret, især med hensyn til pancreas anastomose. Vi beskrive et standardiseret teknik for pancreas anastomose under LPD: ændret Blumgart pancreaticojejunostomy.
Minimalt invasive Pancreas resektion teknisk krævende men hastigt stigende i popularitet. I modsætning til laparoskopisk distale pancreatectomy, har laparoskopisk pancreatoduodenectomy (LPD) endnu ikke opnået bred accept, sandsynligvis på grund af tekniske udfordringer, især med hensyn til pancreas anastomose.
Undersøgelsen beskriver og viser alle trin af LPD, herunder den modificerede Blumgart pancreaticojejunostomy. Indikationer for LPD er alle i bugspytkirtlen og peri-ampullary tumorer uden vaskulære inddragelse. Relative kontraindikationer er BMI > 35 kg/m2, kronisk pancreatitis, midten af cholangiocarcinomas og store duodenale kræftformer.
Patienten er i franske position, 6 trocars er placeret, og dissektion udføres ved hjælp af en (artikulerende) lukkeanordning. En modificeret Blumgart ende-til-side pancreaticojejunostomy udføres med 4 store nåle (3/0) pigtråd trans-pancreas suturer og 4 til 6 kanal til mucosa suturer ved hjælp af 5/0 resorberbar multifilament kombineret med en 12 cm, 6 eller 8 Fr interne stent ved hjælp af 3D laparoskopi. To kirurgiske afløb er placeret ved siden af pancreaticojejunostomy.
Den beskrevne teknik til LPD herunder en modificeret Blumgart pancreatico-jejunostomy er godt standardiseret, og dens fortjenester er i øjeblikket undersøgt i de randomiserede kontrollerede multicenter forsøg. Denne komplekse operation skal udføres på høj-volumen Centre hvor kirurger har stor erfaring i både åben pancreas kirurgi og avancerede laparoskopisk mave-tarm kirurgi.
Laparoskopisk kirurgi har en hurtig udvikling i de sidste årtier og udføres for stadig mere komplekse kirurgiske procedurer. Trods stigende anerkendelse af fordelene ved denne fremgangsmåde, forblive flertallet af pancreas kirurger usikkert om fordelene ved denne teknik1,2,3,4,5 . Laparoskopisk distale pancreatectomy er nu vist sig for at være sikkert og let tilgængelige, selv om dens anvendelse i behandlingen af adenocarcinom er stadig omdiskuterede2,4,6,7. Siden den første rapport om laparoskopisk pancreatoduodenectomy (LPD) i 19948, har få undersøgelser beskrevet teknik9,10,11,12. Ikke-randomiserede undersøgelser rapporterede en reduktion i forsinket gastrisk tømning og i den anslåede intraoperativ blodtab er blevet rapporteret for LPD, i forhold til åben pancreatoduodenectomy13,14. Et randomiseret studie og et systematisk review rapporteret at LPD kunne reducere et hospitalsophold, uden at øge de samlede omkostninger15,16. Desværre LPD synes at være forbundet med højere satser af postoperative pancreas fistel og tilbagetagelse, især i lav lydstyrke er centreret17. Den bedste i bugspytkirtlen anastomose teknik er stadig åben for debat. De mest almindelige anastomoser udføres under åben pancreatoduodenectomy gengives i LPD. Men som for åben pancreas kirurgi, de opnåede resultater med LPD er kontroversielle. Sikkerhed, gennemførlighed, reproducerbarhed og enkelhed af pancreas anastomose har en afgørende rolle i formidlingen af denne teknik og i dens kirurgisk resultater.
Blumgart i bugspytkirtlen anastomose er en enkel og effektiv teknik, der kombinerer princippet om gaffatape til mucosa anastomose med jejunal dækker over den rå overflade af bugspytkirtlen18. Blumgart anastomose er blevet forbundet med lavere i bugspytkirtlen fistel kurs end de andre teknikker19.
Denne artikel har til formål at vise sikkerhed og gennemførligheden af LPD og specielt pancreaticojejunostomy (PJ) med en modificeret Blumgart anastomose og kirurgisk oncologic resultatet i en patient med en ampullary tumor.
LPD er en teknisk udfordrende men godt standardiseret, sikker og reproducerbare procedure. LPD kan tilbyde fordele af minimalt invasive metoder, herunder tidlig mobilisering, tidlige tilbagevenden af tarmfunktion og korte hospital bo21. Det er almindeligt anerkendt, at laparoskopi giver en bedre kvalitet af visualisering, udvide alle detaljer af feltet kirurgisk og minimal manipulation af væv22. De patologiske resultater kan også sammenlignes mellem LPD og den åbne teknik. Især, rapporteret den samme R0 resektion og lymfeknude høsten har været10.
Brugen af den franske holdning, den 6-port teknik, 3D Laparoskopi (især under Anastomotiske fase) og de relevante laparoskopisk enheder kan reducere hindringer af den minimale invasive tilgang. Vi foreslår også nogle tekniske tips, tidligere beskrevet af Ullas mfl. 23 som transkutan nålen i regionen epigastriske at trække Teres’ ledbånd eller sutur af Hartmanns pose til den ventrale bugvæggen, at forbedre eksponering af hepatoduodeneal ligament.
Desværre, der er en pris der skal betales; denne komplekse operation skal udføres ved høj lydstyrke Centre hvor kirurger har stor erfaring i både åben Pancreas resektion og avancerede laparoskopisk procedurer15. Selv om den modificerede Blumgart pancreaticojejunostomy er en reproducerbar teknik til at udføre de i bugspytkirtlen anastomose, er omhyggelig kirurgi påkrævet. Kirurgen skal sørge for at ikke blokere pancreas kanalen med pigtråd suturer. Gaffatape til mucosa suturer skal også placeres omhyggeligt. Hver sutur er placeret under direkte visualisering, men behøver ikke at være strammet straks og kunne holdes i første omgang for trækkraft. Når først skære pancreas kanalen, kan det holdes lidt længere at lette disse suturer.
Laparoskopisk pancreaticoduodenectomy kræver avancerede laparoskopisk evner og stor erfaring med åben pancreas kirurgi. Yderligere undersøgelser skal undersøge de onkologiske resultaterne af denne teknik. Om den minimal invasive metode er sikkert og gavnligt for disse patienter har at blive oprette i en randomiseret indstilling. I Nederlandene, er LEOPARD-2 (retssag registreringsdatabasen NTR5689) multicenter forsøg i øjeblikket randomizing patienter mellem minimalt invasive og åbne pancreatoduodenectomy ved hjælp af de beskrevne teknik24.
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne har ingen anerkendelser. Den beskrevne teknik bruges i begge institutioner af forfatterne.
Bair Hugger | 3M COMPANY | 79500 | Patient Warming Unit, Model 795, 120V-ENG-E, Refurbished 79500 |
ENSEAL | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | NSLG2C45 | articulating sealing device |
Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System – Automatic | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 543965 | The Weck Hem-o-lok Auto Endo5 delivers 15 true Medium-Large clips on a 5mm platform. The Medium-Large clip is designed for 3-10 mm size vessels. Designed for security, the non-absorbable locking polymer clip is inert, nonconductive, radiolucent, and does not interfere with CT or X-ray diagnostics. |
ECHELON FLEX Powered Plus Stapler | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | PLEE60A | The ECHELON FLEX GST System controls tissue movement |
Echelon black | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | GST60T | Black reload intended for use in very thick tissue |
Echelon blue | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | GST60B | Blue reload intended for use in regular tissue |
V-Loc | Covidien | VLOCM1824 | The V-Loc wound closure device is a revolutionary technology that supports optimal patient outcomes by closing wounds securely without the need to tie knots. |
VICRYL Suture | ETHICON | J303H | Suture USP: 5-0 Brand: Coated Vicryl Suture Color: Violet Strands per Pack: 1 Suture Length (Inches): 27 Needle Type: RB-1 |