सही पूर्वकाल मिनी के लिए तकनीक और रोगी चयन मानदंड-मिनिमल एक्सेस महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए Thoracotomy
Summary
इस प्रोटोकॉल के लक्ष्य को विस्तार से एक सही पूर्वकाल मिनी thoracotomy और केंद्रीय महाधमनी cannulation के माध्यम से ंयूनतम इनवेसिव महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की तकनीक का वर्णन है । इस तकनीक के संभावित रोगियों के आराम में वृद्धि कर सकते है और, के बाद ऑपरेटिव रुग्णता को कम करने, रहने और वैश्विक लागत की लंबाई को कम करने को बढ़ावा देने के ।
Abstract
महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग विकसित देशों में सबसे अधिक प्रचलित वाल्वुलर हृदय रोग बन गया है, और इन आबादियों की उंर बढ़ने के कारण है । 65 साल के बाद बढ़ती उम्र के साथ विकृति की घटना बढ़ जाती है । माध्य sternotomy के माध्यम से पारंपरिक सर्जिकल महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन रोगसूचक महाधमनी वाल्व प्रकार का रोग के लिए रोगी की देखभाल के सोने के मानक किया गया है । हालांकि, रोगियों के जोखिम प्रोफ़ाइल के रूप में बिगड़ जाती है, अन्य चिकित्सीय रणनीतियों की स्थापना की शल्य चिकित्सा उपचार द्वारा प्राप्त उत्कृष्ट परिणाम को बनाए रखने के प्रयास में पेश किया गया है. इन तरीकों में से एक transcatheter महाधमनी वाल्व आरोपण द्वारा प्रतिनिधित्व किया है । हालांकि रोगसूचक महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग के लिए उपचार के दौर से गुजर उच्च जोखिम वाले रोगियों के परिणाम transcatheter महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के साथ सुधार हुआ है, इस हालत के साथ कई रोगियों शल्य महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए उंमीदवारों रहते हैं । शल्य चिकित्सा महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए उंमीदवारों रहे है जो रोगियों में शल्य चिकित्सा आघात को कम करने के लिए, ंयूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण पिछले एक दशक के दौरान रुचि हुई है । 1993 में महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए सही पूर्वकाल thoracotomy की शुरूआत के बाद से, सही पूर्वकाल मिनी-thoracotomy और ऊपरी hemi-sternotomy हृदय सर्जनों के बीच न्यूनतम पहुँच प्रदर्शन के बीच प्रमुख चीरा दृष्टिकोण बन गए हैं महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन । चीरा के स्थान के बगल में, धमनी cannulation साइट महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए ंयूनतम उपयोग तकनीकों का दूसरा प्रमुख मील का पत्थर का प्रतिनिधित्व करता है । दो सबसे अक्सर इस्तेमाल किया धमनी cannulation साइटों केंद्रीय महाधमनी और परिधीय ऊरु दृष्टिकोण शामिल हैं । इन रोगियों में शल्य चिकित्सा आघात को कम करने के उद्देश्य से, हम एक केंद्रीय महाधमनी cannulation साइट के साथ एक सही पूर्वकाल मिनी thoracotomy दृष्टिकोण के लिए चुना है । इस प्रोटोकॉल विस्तार से ंयूनतम इनवेसिव महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए एक तकनीक का वर्णन है और रोगी चयन मानदंड, हृदय कंप्यूटर टोमोग्राफी माप सहित के लिए सिफारिशें प्रदान करता है । संकेत और इस तकनीक की सीमाओं, साथ ही साथ अपने विकल्पों पर चर्चा कर रहे हैं ।
Introduction
दिल वाल्व hemodynamically प्रासंगिक और नैदानिक विशेष रूप से ध्यान प्राप्त करने के रूप में निदान घावों के बीच, महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे आम वाल्वुलर विकृति है और विकसित देशों में1,2। हृदय स्वास्थ्य अध्ययन, रोगियों के 2% में फ्रैंक महाधमनी एक प्रकार का रोग था, बढ़ती उम्र के साथ प्रसार में स्पष्ट वृद्धि के साथ: 65-75 वर्ष की आयु वर्ग के रोगियों में 1.3%, उन 75-85 वर्ष की आयु वर्ग में 2.4%, और 4% रोगियों में 85 साल से अधिक उम्र के1. रोगसूचक गंभीर महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग के साथ पेश रोगियों के लिए, महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन एक वर्ग मैं वाल्वुलर हृदय रोग3के साथ रोगियों के प्रबंधन के लिए अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन के दिशा निर्देशों में सिफारिश की है ।
माध्य पूर्ण sternotomy (एफएस) के माध्यम से पारंपरिक शल्य महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन रुग्णता और मृत्यु के संदर्भ में उत्कृष्ट परिणाम के साथ महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग के इलाज के लिए सोने के मानक के रूप में स्थापित किया गया है4। इन परिणामों के एक उच्च जोखिम प्रोफ़ाइल के साथ पुराने रोगियों और रोगियों के लिए चिकित्सीय संकेत के विस्तार को प्रोत्साहित किया है । सामांय जनसंख्या में पारंपरिक शल्य महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन द्वारा प्राप्त समान अच्छे परिणामों को बनाए रखने के लिए इन रोगी उपसमुच्चयों में उपचार रणनीतियों का एक नंबर लागू किया गया है । इन वैकल्पिक उपचार विधियों के अलावा, transcatheter महाधमनी वाल्व आरोपण (तावी) 2002 में Cribier और सहयोगियों द्वारा पेश किया गया था5। मरणासन्न रोगियों में शुरू में प्रदर्शन किया, तावी तेजी से गंभीर महाधमनी एक प्रकार का रोग है जो पारंपरिक शल्य महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन6,7, या के रूप में एक कम इनवेसिव के लिए उपयुक्त नहीं है के साथ रोगियों के लिए पसंद के उपचार के रूप में उभरा है उच्च जोखिम पर रोगियों के लिए सर्जरी के लिए दृष्टिकोण8,9.
चयनित रोगी सबसेट में तावी के बेहतर परिणाम के बावजूद, रोगसूचक महाधमनी वाल्व प्रकार का रोग के साथ कई रोगियों अभी भी शल्य महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए उंमीदवारों रहे हैं । इन रोगियों में, एफएस महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन कार्डियक सर्जन द्वारा सबसे अक्सर इस्तेमाल किया दृष्टिकोण है । फिर भी, विभिंन ‘ ंयूनतम इनवेसिव ‘ तकनीक शल्य चिकित्सा आघात को कम करने के तर्क के साथ विकसित किया गया है10। इन सभी ंयूनतम उपयोग तकनीकों के बाद ऑपरेटिव दर्द को कम करने और रोगी वसूली में तेजी लाने के अस्पताल रहने और संभावित वैश्विक लागत को बचाने के द्वारा रोगी आराम में सुधार के उद्देश्य से है10। ंयूनतम इनवेसिव चीरा दृष्टिकोण ऊपरी hemi-sternotomy (UHS) और सही पूर्वकाल मिनी thoracotomy (RAMT) के बीच में प्रमुख तकनीक बन गए है11साहित्य में सूचना दी । सही पूर्वकाल मिनी-महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए thoracotomy शुरू में Benetti एट अल द्वारा सूचना दी थी । 12, और अपर hemi-sternotomy पहले कई लेखकों11द्वारा वर्णित किया गया था । चीरा विकल्प के अलावा, दो धमनी छिड़काव रणनीतियों वर्तमान में इस्तेमाल कर रहे हैं: i) परिधीय ऊरु धमनी cannulation, जो अधिक बार द्वितीय से कार्यरत है) मध्य महाधमनी cannulation.
रोगी ंयूनतम इनवेसिव महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के बाद परिणाम में रिपोर्ट में सुधार के बावजूद, प्रतिबंधित ऑपरेटिव क्षेत्र और परिधीय धमनी छिड़काव रणनीतियों के नुकसान के बारे में चिंताएं13 नेतृत्व कई कार्डियक सर्जन के लिए उनके रोगियों महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए ंयूनतम उपयोग दृष्टिकोण के संभावित लाभ से लाभ नहीं देते । इस प्रोटोकॉल का लक्ष्य विस्तार में वर्णन करने के लिए है एक सही पूर्वकाल मिनी के माध्यम से ंयूनतम इनवेसिव महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की इस तकनीक रिब लकीर के बिना thoracotomy/फ्रैक्चर, और धमनी छिड़काव के लिए केंद्रीय महाधमनी cannulation के साथ । इस प्रोटोकॉल का पालन करके, कार्डियक सर्जन की एक बड़ी संख्या कुछ रोगी समूहों में महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए सही पूर्वकाल मिनी-thoracotomy प्रदर्शन कर सकते हैं । रोगी चयन और तकनीक की सीमाओं पर चर्चा कर रहे हैं । प्रारंभिक परिणाम पूर्ण sternotomy द्वारा पृथक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के दौर से गुजर रोगियों के पलटने की तुलना में कर रहे हैं ।
Protocol
Representative Results
Discussion
इस प्रोटोकॉल में, हम विस्तार से सही पूर्वकाल मिनी की तकनीक अलग महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए thoracotomy का वर्णन है, और इस प्रक्रिया के लिए रोगी चयन मानदंड पर प्रकाश डाला । किसी भी अंय चिकित्सीय हस्तक्षेप ?…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
यह काम आर टी के लिए स्विस हृदय फाउंडेशन के एक अनुदान (एन ° ३२११९) द्वारा समर्थित किया गया था ।
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8×15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0×15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2×10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3×10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
Riferimenti
- Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
- Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118 (15), 523-661 (2008).
- Brown, J. M., O’Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137 (1), 82-90 (2009).
- Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106 (24), 3006-3008 (2002).
- Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
- Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63 (19), 1972-1981 (2014).
- Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364 (23), 2187-2198 (2011).
- Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370 (19), 1790-1798 (2014).
- Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 26-32 (2015).
- Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1), 6-14 (2014).
- Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113 (4), 806-807 (1997).
- Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85 (3), 1121-1131 (2008).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
- Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15 (6), 816-823 (1999).
- Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49 (2), 456-463 (2016).
- Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12 (2), 87-94 (2017).
- Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the “Miami Method”. Ann Cardiothorac. Surg. 4 (1), 71-77 (2015).
- Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 59-61 (2015).
- Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143 (4), 68-70 (2012).
- LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 156-160 (2014).
- Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O’Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90 (5), 1408-1410 (2010).
- Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92 (4), 1346-1350 (2011).
- Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43 (6), 167-172 (2013).
- Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006 (1110), (2006).
- D’Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145 (5), 1222-1226 (2013).
- Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13 (5), 617-620 (2017).
