यह पेपर स्कूबा तकनीक का उपयोग करके न्यूनतम इनवेसिव एंडोस्कोपिक इंट्रासैरेब्रल हेमरेज निकासी के लिए सर्जिकल प्रोटोकॉल का विवरण देता है।
इंट्रासैरेब्रल हेमरेज (आईसीएच) उच्च मृत्यु दर और खराब कार्यात्मक परिणामों के साथ स्ट्रोक का एक उपप्रकार है, मुख्यतः क्योंकि इस विनाशकारी रोग प्रक्रिया के लिए कोई सबूत आधारित उपचार विकल्प नहीं हैं। पिछले एक दशक में, इस मुद्दे के समाधान के लिए कई न्यूनतम आक्रामक सर्जरी उभरी हैं, जिनमें से एक एंडोस्कोपिक निकासी है । स्टीरियोटैक्टिक आईसीए अंडरवाटर ब्लड एस्पिरेशन (स्कूबा) एक उपन्यास एंडोस्कोपिक निकासी तकनीक है जो प्रक्रिया के दौरान अतिरिक्त मात्रा में स्वतंत्रता प्रदान करने के लिए एक आकांक्षा प्रणाली का उपयोग करके तरल पदार्थ से भरे गुहा में प्रदर्शन किया जाता है। स्कूबा प्रक्रिया एक सक्शन डिवाइस, एंडोस्कोप और म्यान का उपयोग करती है और इसे दो चरणों में विभाजित किया जाता है। पहले चरण में थक्का बोझ कम करने के लिए अधिकतम आकांक्षा और न्यूनतम सिंचाई शामिल है । दूसरे चरण में दृश्यता के लिए सिंचाई बढ़ाना, गुहा की दीवार को परेशान किए बिना लक्षित आकांक्षा के लिए आकांक्षा शक्ति को कम करना और किसी भी रक्तस्राव जहाजों को कॉटरिंग करना शामिल है । एंडोस्कोप और आकांक्षा की छड़ी का उपयोग करके, इस तकनीक का उद्देश्य आसपास के मस्तिष्क को संपाश्र्वक क्षति को कम करते हुए हेमेटोमा निकासी को अधिकतम करना है। स्कूबा तकनीक के फायदों में एक कम प्रोफ़ाइल एंडोस्कोपिक म्यान का उपयोग मस्तिष्क व्यवधान को कम करने और हवा से भरे गुहा के बजाय तरल पदार्थ से भरे गुहा के साथ बेहतर दृश्य शामिल है।
इंट्रासैरेब्रल हेमरेज एक खून है जो मस्तिष्क परेन्चिमा में होता है और मृत्यु दर मृत्यु और विकलांगता के मामले में स्ट्रोक का सबसे विनाशकारी उपप्रकारहै। आईसीएच की दुनिया भर में घटना प्रति 100,000 व्यक्तियों पर लगभग 24.6 है, जिसमें अमेरिका में हर साल 40,000 से 67,000 मामले होते हैं1,2। इंट्रासैरेब्रल हेमरेज एक चिकित्सा आपातकालीन है जिसमें तेजी से निदान और प्रबंधन की आवश्यकता होती है। ऐतिहासिक रूप से, परिणाम धूमिल हुए हैं, जिसमें 1 महीने में 40% की मृत्यु दर, 1 वर्ष में 51-54% और 5 वर्ष3,4,5, 6पर71%है। इस तरह के एक गरीब पूर्वानुमान के लिए एक प्रमुख कारण यह है कि इस रोग की प्रक्रिया के लिए कोई सबूत आधारित उपचार कर रहे हैं । पिछले नैदानिक परीक्षणों (स्टिच I और II) ने रूढ़िवादी चिकित्सा प्रबंधन7, 8की तुलना में सर्जरी के लिए बेहतर परिणाम प्रदर्शित नहींकिए। क्रैनिओटॉमी की विफलता के लिए एक प्रस्तावित परिकल्पना यह है कि थक्के को खाली करने से प्राप्त किसी भी लाभ को प्रक्रिया की आक्रामक प्रकृति द्वारा दिए गए व्यापक मस्तिष्क आघात से पल्ला झाड़ लिया जाता है। नतीजतन, पिछले एक दशक में, इस समस्या को हल करने का प्रयास करने के लिए कई न्यूनतम आक्रामक तकनीकविकसित की गई हैं, प्रत्येक फायदे और नुकसान के साथ। तकनीकों को दो श्रेणियों में बांटा जा सकता है: थ्रोम्बोलिसिस और सक्रिय निकासी के साथ स्टीरियोटाटिक आकांक्षा। पूर्व में एक बर्र छेद के माध्यम से थक्का खाया जाना, थ्रोम्बोलिटिक एजेंट का प्रशासन करना और कई दिनों की अवधि में कैथेटर के माध्यम से अवशिष्ट थक्का को निकालना शामिल है। इस तकनीक का वर्तमान में मिस्टीई नैदानिक परीक्षण में परीक्षण किया जा रहा है और इसका उपयोग चीन में चिकित्सकों द्वारा YL-1 क्रैनियोपुपंक्चर सुई9,10के साथ किया जाता है। दूसरी ओर, सक्रिय निकासी में एक ही प्रक्रिया में पूरे थक्के को एक निकासी कैथेटर की आवश्यकता के बिना एस्पिरेशन करना शामिल है।
इस तकनीक के लिए कई नैदानिक परीक्षण भी चल रहे हैं, जिनमें एनरेमेंट भी शामिल है, जो एंडोपोर्ट-असिस्टेड ट्रांस-सल्कल निकासी के लिए निको ब्रेनपाथ सिस्टम का उपयोग करता है; निवेश परीक्षण11,जो एंडोस्कोपिक निकासी के लिए पेनुम्ब्रा अपोलो या आर्टेमिस सिस्टम का उपयोग करके एक एकल हाथ व्यवहार्यता अध्ययन है; और माइंड ट्रायल, जो आर्टेमिस डिवाइस का उपयोग करके एंडोस्कोपिक निकासी का मूल्यांकन करने वाला एक बहुकेंद्रित यादृच्छिक नैदानिक परीक्षण है। एंडोस्कोपिक निकासी एक आशाजनक तकनीक है क्योंकि इसमें मस्तिष्क आघात को कम करने के लिए सबसे कम प्रोफ़ाइल कार्य चैनल है12। यह पत्र एक विशिष्ट एंडोस्कोपिक तकनीक को रेखांकित करता है जिसे स्टीरियोटैक्टिक आईच अंडरवाटर ब्लड एस्पिरेशन (स्कूबा)13के रूप में वर्णित किया गया है। पहला चरण म्यान के अंत में काम करते समय अधिकतम आकांक्षा का उपयोग करके हेमेटोमा को डीबुलिंग करने पर केंद्रित है। दूसरा चरण अवशिष्ट थक्के को एस्पिरेट करने और किसी भी रक्तस्राव जहाजों को अत्यधिक लक्षित तरीके से कोटराइज करने के लिए उच्च सिंचाई दर का उपयोग करता है।
स्कूबा प्रक्रिया में तीन उपकरणों का उपयोग किया जाता है: एक म्यान (6.33 मिमी), एंडोस्कोप और आकांक्षा प्रणाली। आकांक्षा प्रणाली में एक शल्य छड़ी (2.6 मिमी) होती है जिसे एंडोस्कोप के कार्य चैनल के अंदर फिट करने के लिए डिज़ाइन किया जाता है, जिसे म्यान में डाला जाता है। छड़ी आकांक्षा में सक्षम है और, हैंडल, मोर्सेलेशन पर एक बटन के प्रेस के साथ। डिवाइस का मोर्सेलेशन घटक सक्शन ट्यूब की नोक पर एक कताई बिडेन है जो सक्रियण पर घूमता है। सक्शन हैंडल पर अंगूठे पर छेद को कवर करके सक्रिय किया जाता है, और बटन पर मजबूती से दबाकर बिडेनट को सक्रिय किया जाता है। इस संबंध में सक्शन सक्रियण आम न्यूरोसर्जिकल सक्शन उपकरणों के समान है।
एंडोस्कोपिक आईसीएच निकासी के दौरान सीखने और लागू करने के लिए कई ऑपरेटिव सर्वोत्तम प्रथाएं हैं। और सबसे पहले, जब भी संभव हो मस्तिष्क के ऊतकों में व्यवधान को कम करना महत्वपूर्ण है। इसे पूरा करना सर्जिकल प्रक्षेपवक्र को अनुकूलित करने के साथ शुरू होता है ताकि म्यान सुवक्ता संरचनाओं से बचते हुए सबसे कम संभव पाठ्यक्रम को पार कर सके। सुप्राटेन्टोरियल आईसीएच के लिए, सुवक्ता संरचनाओं में पूरक मोटर क्षेत्र, प्राथमिक मोटर और संवेदी कोर्टिस, बेहतर अस्थायी और कोणीय जाइरी, और प्राथमिक दृश्य प्रांतस्था शामिल हैं। इसके अलावा, प्रक्षेपवक्र को हेमेटोमा की देशांतर धुरी के साथ संरेखित करना चाहिए। इस रणनीति के लाभों में गुहा की कल्पना को अधिकतम करना, पहुंच पथ से सटे मस्तिष्क पर टोक़ बल को कम करना, गुहा की चरम सीमाओं को देखने में सक्षम होने की संभावना बढ़ना, और थक्के के लिए सबसे कम संभव प्रक्षेपवक्र बनाना, इस प्रकार मस्तिष्क आघात को कम करना शामिल है।
मस्तिष्क के ऊतकों के व्यवधान को कम करने के अलावा, हेमेटोमा गुहा की विकृति को कम करना भी महत्वपूर्ण है। एक संलग्न गुहा में आकांक्षा लोचदार मस्तिष्क के मामले को समान क्षति के साथ कंप्रेसिव बलों के रूप में विकृत कर सकती है। इससे बचने के लिए, सक्शन ताकत प्रभावी रक्त थक्का आकांक्षा के लिए आवश्यक न्यूनतम संभव स्तर पर होनी चाहिए। यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है अगर छड़ी की नोक म्यान की नोक से परे उन्नत है। केवल समय सक्शन शक्ति उच्च पर होना चाहिए चरण 1 के दौरान है, जब टिप थक्का के साथ सीधे संपर्क में है । प्रक्रिया की प्रगति के रूप में सक्शन ताकत कम होनी चाहिए।
जब एंडोस्कोपिक इंट्रावेंट्रिकुलर हेमेटोमा निकासी के दौरान सिंचाई से इंट्राक्रैनियल दबाव16होता है तो प्रतिकूल परिणाम सामने आए हैं . स्कूबा प्रक्रिया चरण 1 में हेमेटोमा को खाली करके इससे बचती है, जो गुहा के भीतर दबाव को कम करती है, और बाद में चरण 2 में सिंचाई करती है। चरण 2 में, एंडोस्कोप में एक दूसरा एक्सेस पोर्ट है जो सिंचाई बहिर्वाह की अनुमति देता है, इस प्रकार हेमेटोमा गुहा और ऊंचा इंट्रासेविटरी दबाव के अधिक-विघटन से बचा जाता है। इसके अलावा, म्यान और पथ एक निर्विवाद सील नहीं बनाते हैं और म्यान के चारों ओर सिंचाई तरल पदार्थ खो जाता है।
चरण 2 के दौरान हेमोसेसिस को प्राप्त करना और बनाए रखना एक सफल स्कूबा निकासी के लिए एक महत्वपूर्ण आवश्यकता है। रक्तस्राव जहाजों के लिए गुहा की हर दीवार की सावधानीपूर्वक निगरानी करना और उन्हें निरंतर सिंचाई या द्विध्रुवी कौटे के साथ तदनुसार संबोधित करना महत्वपूर्ण है। सही hemostasis प्राप्त करना सुनिश्चित करता है कि पश्चात पुनः रक्तस्राव का न्यूनतम जोखिम है।
चूंकि स्पष्ट, गुहा के भीतर अवशिष्ट हेमेटोमा का प्रत्यक्ष दृश्य प्रक्रिया के दौरान हमेशा संभव नहीं हो सकता है, चरण 2 के बाद इंट्राऑपरेटिव इमेजिंग के साथ निकासी की जांच करना एक सबसे अच्छा अभ्यास है। ऐसे कई मामले सामने आए हैं जिनमें प्रत्यक्ष एंडोस्कोपिक परीक्षा ने सुझाव दिया कि गुहा स्पष्ट था लेकिन अवशिष्ट हेमेटोमा या तो इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड या डायना सीटी पर पाया गया, जिससे गुहा और अतिरिक्त हेमेटोमा निकासी में म्यान के साथ एक और पास हो गया ।
इस प्रक्रिया के विकास में इस प्रारंभिक चरण में, यह सुझाव देने के लिए पर्याप्त सबूत हैं कि अवशिष्ट थक्के की मात्रा के निकासी प्रतिशत की निचली सीमा क्या होनी चाहिए। हालांकि वर्तमान में एंडोस्कोपिक प्रक्रिया निकासी प्रतिशत, पशु मॉडल और गलती परीक्षण के लिए परिणामों का मूल्यांकन करने वाले कोई अध्ययन नहीं हैं, सुझाव है कि बढ़ी हुई निकासी9पसंद की जाती है। आईसीएच-प्रेरित चूहों में, रक्त जैसे लोहे में अणुओं का आसपास के मस्तिष्क के ऊतकों पर विषाक्त प्रभाव पड़ा, जबकि लोहे के चेलेटर ने नुकसान17को कम कर दिया। मिस्टी द्वितीय परीक्षण में पाया गया कि परिहेमेटोमल एडेमा की मात्रा सबसे छोटी थी जब निकासी प्रतिशत 65% से अधिक था, बड़ा जब निकासी प्रतिशत 20-65% से लेकर, और सबसे बड़ा जब निकासी प्रतिशत 20%18से कम था। इस डेटा से यह भी पता चलता है कि परिणाम उच्च निकासी प्रतिशत के साथ सुधार हो सकता है, लेकिन अध्ययन इस सुविधा का आकलन करने के लिए संचालित नहीं किया गया था । मिशाई चरण III, समृद्ध, निवेश, और/या मन परीक्षण इस सवाल पर प्रकाश डाला जा सकता है ।
एक क्षेत्र है कि हल किया जाना बाकी है प्रक्रिया की समय सीमा है । कई प्रोटोकॉल 72 घंटे के भीतर निकासी की वकालत करते हैं और 6 घंटे की स्थिरता के बाद यह सुनिश्चित करने के लिए स्कैन करते हैं कि हेमेटोमा स्थिर है। कई चिकित्सकों कार्रवाई के इस पाठ्यक्रम का चयन, २००४ से एक छोटे से अध्ययन के रूप में जटिलताओं की सूचना दी, फिर से खून बह रहा है, और रोगियों की एक छोटी सी श्रृंखला में गरीब परिणाम है जो अल्ट्रा जल्दी सर्जरी19के लिए craniotomy से गुजरना । न्यूनतम इनवेसिव एंडोस्कोपिक निकासी पर हाल के अध्ययनों ने अल्ट्रा-अर्ली निकासी20, 21के साथ अच्छे परिणामों की सूचना दी है। एंडोस्कोपिक निकासी की रिपोर्ट करने वाली पांडुलिपियों से पता चलता है कि अल्ट्रा-अर्ली निकासी में रक्तस्राव पहचानयोग्य और नियंत्रणीय है। समृद्ध अध्ययन प्रोटोकॉल ictus के 24 घंटे के भीतर निकासी की आवश्यकता है और एक स्थिरता स्कैन जनादेश नहीं है । अल्ट्रा-अर्ली सर्जरी भविष्य में एक विकल्प हो सकता है, लेकिन अल्ट्रा-अर्ली निकासी के जोखिमों और लाभों का आकलन करने के लिए अतिरिक्त अध्ययन आवश्यक हैं।
स्कूबा प्रक्रिया एक न्यूनतम आक्रामक इंट्रासैरेब्रल हेमरेज निकासी तकनीक है जिसमें आकांक्षा प्रणाली का उपयोग करके एंडोस्कोप शामिल है। प्रारंभिक सबूत से पता चलता है कि स्कूबा तकनीक को सुरक्षित रूप से और मज़बूती से एक उच्च निकासी प्रतिशत में परिणाम प्रदर्शन किया जा सकता है । कार्यात्मक परिणामों पर इस प्रक्रिया के प्रभाव का आकलन करने के लिए आगे के अध्ययन आवश्यक हैं ।
The authors have nothing to disclose.
इस शोध को आर्मिनियो और लुसिना फ्रागा से अनुदान और श्री और श्रीमती दुर्कोविक से अनुदान द्वारा भाग में समर्थन दिया गया था।
Artemis Device 2.8mm | Penumbra Inc. | AP28 | Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017. |
Artemis Device 2.1mm | Penumbra Inc. | AP21 | Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
Artemis Device 1.5mm | Penumbra Inc. | AP15 | Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
MAX Canister | Penumbra Inc. | APCAN2 | |
Pump MAX 110V | Penumbra Inc. | PMX110 | |
19-French Sheath | Aesculap USA | FH604SU | Outer Diameter: 6.33mm |
Storz Lotta 3-port Endoscope | Karl Stortz | 28164 LA / 28164 LS | Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm) |
Medtronic AxiEM | Medtronic | UC201403939 | An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation. |
High-speed drill with 5-mm cutting burr | Medtronic | 9BA60 | |
Bone Wax | Ethicon | W31 | |
Hemostatic Gel Foam with Thrombin | J&J Healthcare | 2994 | |
Bipolar Cautery | State of the Art | 401102 | |
Aloka burr hole ultrasound transducer | Aloka | UST-52114P | |
11-blade | Bard Parker | 372611 | |
Penfield 1 instrument | Sklar Corp | 47-2255 | |
AxiEM stylet | Medtronic | 9735428 | |
Titanium plate | Depuy Synthes | 04503023/04503024 | |
Titanium screws | Depuy Synthes | 0450310301/0450310401 | |
DYNA CT on the Artis Q | Siemens Healthineers | A91AX-01343-33C1-7600 | |
3-0 Vicryl sutures | Ethicon | J416 | |
4-0 monocryl subcuticular stitches | Ethicon | Y426 | |
Steri-Strips | 3M | R1547 |