Endoscopica sinergica con Bridging Vein Harvesting per il miglioramento della grande qualità dell'innesto della vena Saphenous dalla gamba inferiore

Summary

Presentato qui è un protocollo per la raccolta della vena endoscopica antegrada dalla parte inferiore della gamba, che può essere introdotta in modo sicuro nell’innesto di bypass coronarico di routine. Gli innesti di vena presentano un’eccellente qualità dell’innesto seguendo questo protocollo standardizzato con posizionamento delle gambe, accesso minimamente invasivo alla vena e raccolta della vena endoscopica antegrada.

Abstract

La raccolta endoscopica antegrada di autoinnesti per l’innesto di bypass può essere una strategia ottimale che affronta l’eccellente qualità dell’innesto e ridotto le complicazioni post-operatorie della ferita. Questo protocollo standardizzato per la raccolta delle vene endoscopiche antegrade (EVH) dalla parte inferiore della gamba ha il potenziale per essere introdotto all’innesto di bypass coronarico di routine (CABG). I pazienti sottoposti a intervento chirurgico CABG sono posizionati su un tavolo chirurgico con due rulli di schiuma aggiuntivi sotto le gambe estese, consentendo EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba. Dopo l’accesso chirurgico minimamente invasivo attraverso una tecnica di raccolta delle vene di collegamento, un dissettore ottico endoscopico viene inserito antegrade nella ferita. Il recipiente principale e i rami laterali sono sezionati sotto il controllo ottico continuo dello stato di qualità della vena e del canale di lavoro. Dopo, un retrattore ottico endoscopico viene inserito con un dispositivo di elettrocoagulazione bipolare interno per un’interruzione precisa, sicura e protettiva dei rami laterali. Dopo il rilascio della vena, la nave viene tagliata alle estremità prossimali e distale sotto controllo ottico, recuperato dalla ferita, poi cannulato e lavato con salina eparanizzata. Infine, tutti i rami laterali dell’innesto di vena sono a doppio ritinio. L’istologia vascolare viene analizzata in una selezione casuale di campioni di vena. Dopo aver applicato questo protocollo EVH standardizzato, la curva di apprendimento è stata dimostrata ripida e la qualità dell’innesto era sufficiente per l’innesto di bypass coronarico in ogni caso. Non c’è stata alcuna conversione alla raccolta chirurgica e bassi rischi per danni ai tessuti e sanguinamento. Posizionamento delle gambe e sinergizzazione EVH con la raccolta delle vene di ponte ha migliorato il successo procedurale e la qualità dell’innesto venoso. Nelle nostre mani, l’EVH antegrado dalla parte inferiore della gamba era fattibile, dimostrando una dissezione di innesto semplice e un’adeguata qualità macroscopica e microscopica dell’innesto con integrità endoteliale preservata. In conclusione, la tecnica introdotta è sicura, mostra un’eccellente qualità dell’autotrapianto di vena e illustra la fattibilità per CABG elettivo e urgente isolato e scenari CABG combinati.

Introduction

Nel corso degli anni sono state sviluppate tecniche atraumatiche a “low-touch” e “no-touch” per la raccolta di vene saphenous in chirurgia di bypass coronarico (CABG) o bypass periferico, producendo innesti con un’eccellente integrità endoteliale e lunga durata. Tuttavia, le complicazioni della ferita rimangono un problema importante quando si utilizza la tecnica aperta, soprattutto nei pazienti obesi, diabetici e cronica di insufficienza venosa^1,2,3^,4. La domanda sorge spontanea di come i medici possono raccogliere la vena saphenous con qualità ottimale dell’innesto e ridotto rischio di complicanze della ferita. Le tecniche di raccolta delle vene endoscopiche (EVH) si sono dimostrate efficaci in termini di costi e i parametri dei risultati clinici sono comparabili con la tecnica aperta. Tuttavia, le strategie che proteggono l’integrità endoteliale, la struttura istologica e la funzione fisiologica degli innesti venosi durante l’EVH sono molto apprezzate al fine di preservare la qualità ottimale dell’innesto². Recenti studi hanno presentato una maggiore patenza di innesto dopo la raccolta aperta rispetto alle tecniche endoscopiche⁵. È stato anche dimostrato che le tecniche di raccolta delle vene di ponte possono migliorare direttamente la qualità della vena⁶. Pertanto, si ipotizza che la raccolta dell’innesto venoso possa essere avanzata attraverso la sinergica EVH antegradi con la raccolta della vena di bridging minimamente invasiva, il posizionamento specifico delle gambe e l’isolamento delle vene in un canale di lavoro senza tensione.

Ad oggi, le tecniche EVH convenzionali per la raccolta di grandi vene saphenous hanno utilizzato approcci antegradi per la parte superiore della gamba e gli approcci retrogrado per la parte inferiore della gamba. Tuttavia, abbiamo sperimentato limitazioni di queste tecniche e tenere preoccupazioni circa la qualità dell’innesto. La grande vena saphenous del ginocchio e della parte superiore della gamba ha spesso rivelato numerosi rami laterali e occasionalmente mostrato diametro del vaso dilatato, portando a compromissione della qualità del vaso e disallineamento di condotti e vasi bersaglio che possono influenzare negativamente l’innesto a lungo termine pa dopo la potenza e il tasso di ri-rivascolandne^7,8,9,10,11. Nella nostra esperienza, l’approccio Retrogrado EVH per la parte inferiore della gamba ha ripetutamente provocato stasi del sangue prolungata all’interno del vaso (con pressione sanguigna endovevenosa aumentata a causa di valvole venose chiuse), aumento dello stress meccanico sulla parte, sanguinamento, formazione di trombabo, danni all’innesto e compromissione della qualità dell’innesto. Di conseguenza, questo protocollo standardizzato è stato sviluppato per un EVH antegrade sicuro dalla parte inferiore della gamba, combinando la tecnica di raccolta delle vene di collegamento per il sito di accesso minimamente invasivo con EVH antegrade in un canale di lavoro intensionato per un’adeguata qualità dell’innesto venoso.

Protocol

Lo studio è conforme alla Dichiarazione di Helsinki. Il protocollo segue le linee guida di un comitato etico istituzionale indipendente e i biomateriali umani sono stati ottenuti dopo il consenso scritto informato (approvazione del comitato etico: A 2018-0037). 1. Posizionamento delle gambe NOTA: I criteri di inclusione del paziente includevano una storia di malattia coronarica con indicazione elettiva/urgente per la chirurgia CABG e la necessità di raccogliere alme…

Representative Results

Una curva di apprendimento ripida è stata dimostrata per un cardiochirurgo esperto che esegue EVH antegrado della grande vena saphenous dalla gamba inferiore (Figura 4). Non ci sono state conversioni alla raccolta chirurgica. Tuttavia, ci sono stati quattro casi di lesioni venose all’inizio della curva di apprendimento. In tre dei quattro casi, le lesioni gravi si sono verificate nella parte distale della vena a causa di un canale di lavoro inadeguatamente stretto quando il chirurgo ha isol…

Discussion

Va detto che preferiamo la completa rivascolarizzazione coronarica arteriosa nel nostro reparto. Ci sono prove crescenti che CABG utilizzando innesti bilaterali di arteria mammaria interna (IMA) può migliorare significativamente la sopravvivenza a lungo termine di pazienti^14,15,16,17. Tuttavia, ci sono validi motivi per una strategia “single IMA plus vele innesti”, soprattutto nei pazienti in …

Materials

disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smoth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany