Sinergia endoscópica pré-grade com colheita de veia ponte para a melhoria da grande qualidade do enxerto de veia saphenous da perna inferior

Summary

Apresentado aqui é um protocolo para a colheita endoscópica pré-grade da veia da perna, que pode ser introduzida com segurança no enxerto de bypass da artéria coronária de rotina. Os enxertos venosos apresentam excelente qualidade do enxerto seguindo este protocolo padronizado com posicionamento das pernas, acesso minimamente invasivo à veia e colheita de veia endoscópica pré-grade.

Abstract

A colheita endoscópica subtrógrada de autoenxertos para enxerto de bypass pode ser uma estratégia ideal para abordar a excelente qualidade do enxerto e reduzir as complicações da ferida pós-operatória. Este protocolo padronizado para a colheita endoscópica pré-grade da veia (EVH) da perna tem o potencial de ser introduzido ao enxerto de bypass arterial coronariano de rotina (TC). Os pacientes submetidos à cirurgia de CABG estão posicionados em uma mesa cirúrgica com dois rolos de espuma adicionais abaixo das pernas estendidas, permitindo EVH pré-grade da parte inferior da perna. Após o acesso cirúrgico minimamente invasivo através de uma técnica de colheita de veia suunal, um desssetor óptico endoscópico é inserido antegrade na ferida. A embarcação principal e as filiais laterais são dissecadas o controle ótico contínuo do status da qualidade da veia e da canaleta de funcionamento. Depois, um retrator óptico endoscópico é inserido com um dispositivo de eletrocoagulação bipolar interno para interrupção precisa, segura e protetora de tecido de ramos laterais. Após a liberação da veia, a embarcação é cortada nas extremidades proximais e distal o controle ótico, recuperada da ferida, a seguir cannulated e nivelada com soro sorno heparinized. Finalmente, todos os ramos laterais do enxerto venoso são cortados duas vezes. A histologia vascular é analisada em uma seleção aleatória de amostras de veia. Após ter aplicado este protocolo estandardizado de EVH, a curva de aprendizagem foi mostrada para ser íngreme, e a qualidade da corrupção era suficiente para a corrupção coronária do desvio da artéria em cada caso. Não houve conversão para colheita cirúrgica e baixos riscos de danos nos tecidos e sangramento. Posicionamento de pernas e sinergia EVH com colmatar veia colheita melhorou o sucesso processual e qualidade do enxerto de veia. Em nossas mãos, evh pré-grade da perna inferior era viável, demonstrando dissecção enxerto simples, bem como a qualidade adequada enxerto macroscópico e microscópico com integridade endotelial preservada. Em conclusão, a técnica introduzida é segura, mostra excelente qualidade de autoenxerto venoso e ilustra a viabilidade para cenários cabg isolados e eletivos e urgentes.

Introduction

Técnicas atraumáticas de “baixo toque” e “sem toque” foram desenvolvidas ao longo dos anos para a colheita de veias saphenous na cirurgia de enxerto de bypass arterial coronariano (CABG) ou enxerto de bypass periférico, produzindo enxertos com excelente integridade endotelial e patency de longo prazo. No entanto, as complicações da ferida continuam a ser um grande problema ao usar a técnica aberta, especialmente em pacientes com insuficiência venosa obesos, diabéticos e crônicos^1,2,3,4. A pergunta levanta-se de como os médicos podem colher a veia saphenous com qualidade óptima da corrupção e risco reduzido para complicações da ferida. As técnicas de colheita de veias endoscópicas (EvH) têm sido comprovadas como econômicas, e os parâmetros de desfecho clínico são comparáveis com a técnica aberta. No entanto, estratégias que protegem a integridade endotelial, estrutura histológica e função fisiológica dos enxertos venosos durante a EvH são altamente apreciadas para preservar a qualidade ideal do enxerto^2. Estudos recentes apresentaram patência superior do enxerto após a colheita aberta em comparação com técnicas endoscópicas^5. Também foi demonstrado que a ponte técnicas de colheita de veia pode melhorar diretamente a qualidade da veia⁶. Portanto, é a hipótese de que a colheita do enxerto de veia pode ser avançada através da sinergia de EVH pré-grade com colheita de veia suunalminiativamente invasiva, posicionamento específico das pernas e isolamento das veias em um canal de trabalho sem tensão.

Até à data, as técnicas convencionais de EVH para a colheita de grandes veias sanfenos têm usado abordagens pré-graduais para a parte superior da perna e abordagens retrógradas para a perna. Entretanto, nós experimentamos limitações destas técnicas e prendemos interesses sobre a qualidade da corrupção. A grande veia saphenous do joelho e do pé superior freqüentemente revelou filiais laterais numerosas e mostrado ocasionalmente o diâmetro dilatado da embarcação, conduzindo à qualidade danificada da embarcação e ao descompasso descompasso da canalização e das embarcações de alvo que podem negativamente afetar a patência a longo prazo da corrupção após CABG e a taxa 7 do revascularization^7,8,9,10,11. Em nossa experiência, a aproximação retrógrada de EVH para o pé mais baixo conduziu repetidamente à estase prolongada do sangue dentro da embarcação (com pressão sanguínea intravenosa aumentada devido às válvulas venosas fechados), ao esforço mecânico aumentado no tecido, ao sangramento, às formações do trombo, aos danos da corrupção, e à qualidade danificada da corrupção. Consequentemente, este protocolo padronizado foi desenvolvido para EVH pré-grade seguro da perna, combinando a técnica de colheita de veia de ponte para local de acesso minimamente invasivo com EVH pré-grau em um canal de trabalho sem tensão para a qualidade adequada do enxerto venoso.

Protocol

O estudo está em conformidade com a Declaração de Helsínquia. O protocolo segue as diretrizes de um comitê de ética institucional independente, e os biomateriais humanos foram obtidos após o consentimento escrito informado (aprovação do comitê de ética: A 2018-0037). 1. Posicionamento das pernas NOTA: Os critérios de inclusão do paciente incluíram uma história de doença arterial coronariana com indicação eletiva/urgente para a cirurgia de CABG e a ne…

Representative Results

Uma curva de aprendizagem íngreme foi demonstrada para um cirurgião cardíaco experiente que executa EVH antegrade da veia saphenous grande do pé mais baixo(figura 4). Não houve conversões para a colheita cirúrgica. Entretanto, havia quatro casos de ferimento da veia no começo da curva de aprendizagem. Em três dos quatro casos, os ferimentos principais ocorreram na parcela distal da veia por causa de uma canaleta de funcionamento inadequada estreita quando o cirurgião isolou a veia …

Discussion

Deve-se afirmar que preferimos a revascularização coronariana arterial completa em nosso departamento. Há evidências crescentes de que o CABG usando enxertos internos bilaterais de artéria mamária (IMA) pode melhorar significativamente a sobrevida a longo prazo dos pacientes^14,15,16,17. No entanto, há razões válidas para uma estratégia de “IMA único mais enxertos venosos”, especialme…

Materials

disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smoth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany