Alt Bacaktan Büyük Saphenous Ven Greft Kalitesinin İyileştirilmesi için Köprüven Damar Hasat ile Sinerji Antegrade Endoskopik
Summary
Burada sunulan alt bacaktan antegrad endoskopik ven hasat için bir protokoldür, hangi güvenle rutin koroner arter bypass greftleme tanıtılabilir. Ven greftleri, bacakların konumlandırılması, vene minimal invaziv erişim ve antegrad endoskopik ven hasadı ile bu standart protokole göre mükemmel greft kalitesi sunar.
Abstract
Bypass greftleme için otogreftlerin antegrad endoskopik hasadı mükemmel greft kalitesi ve azaltılmış postoperatif yara komplikasyonlarını ele almak için en uygun strateji olabilir. Alt bacaktan antegrad endoskopik ven hasadı (EVH) için standart laştırılmış bu protokol rutin koroner arter bypass greftleme (KABG) kullanılma potansiyeline sahiptir. KABG ameliyatı geçiren hastalar, uzatılmış bacakların altında iki ek köpük silindiri ile cerrahi bir masaya oturtülarak alt bacaktan antegrad EVH sağlar. Köprülenmiş bir damar hasat tekniği ile minimal invaziv cerrahi erişim sonrasında, bir endoskopik optik dissector yaraya antegrad yerleştirilir. Ana damar ve yan dallar damar kalitesi durumu ve çalışma kanalı sürekli optik kontrol altında kesilir. Sonra, bir endoskopik optik retraktör yan dallarıhassas, güvenli ve doku koruyucu kesinti için bir iç bipolar elektrokoagülasyon cihazı ile yerleştirilir. Ven serbest bırakıldıktan sonra, damar optik kontrol altında proksimal ve distal uçlarda kesilir, yaradan alınır, sonra kanüle ve heparinize salin ile kızardı. Son olarak, ven greftinin tüm yan dalları çift kırpılır. Vasküler histoloji, ven örneklerinin randomize seçiminde analiz edilir. Bu standart EVH protokolü uygulandıktan sonra öğrenme eğrisinin dik olduğu ve her olguda koroner arter bypass greftleme için greft kalitesi yeterli olduğu gösterilmiştir. Cerrahi hasat aparatına dönüş metodu yoktu ve doku hasarı ve kanama için düşük riskler vardı. Bacak konumlandırma ve köprü ven hasat ile EVH sinerji prosede başarı ve damar greft kalitesi geliştirilmiş. Ellerimizde, alt bacaktan antegrad EVH mümkün, basit greft diseksiyonu yanı sıra korunmuş endotel bütünlüğü ile yeterli makroskopik ve mikroskobik greft kalitesi gösteren. Sonuç olarak, tanıtılan teknik güvenlidir, mükemmel ven otogreft kalitesini gösterir ve elektif ve acil izole KABG ve kombine KABG senaryoları için fizibilite göstermektedir.
Introduction
Koroner arter bypass grefti (KABG) cerrahisi veya periferik bypass greftlemede safenöz damarların hasat edilmesi, mükemmel endotel bütünlüğü ve uzun süreli açıklık ile greft lerin üretilmesi için yıllar içinde open atraumatic “low-touch” ve “no-touch” teknikleri geliştirilmiştir. Ancak, yara komplikasyonları açık teknik kullanırken önemli bir sorun olmaya devam, özellikle obez, diyabetik, ve kronik venöz yetmezlikli hastalarda1,2,3,4. Hekimlerin safenöz ven’i en uygun greft kalitesi ve yara komplikasyonları riskini nasıl azaltabilecekleri sorusu ortaya çıkar. Endoskopik ven hasat (EVH) tekniklerinin uygun maliyetli olduğu ve klinik sonuç parametrelerinin açık teknikle karşılaştırılabilir olduğu kanıtlanmıştır. Ancak, EVH sırasında ven greftlerinin endotel bütünlüğünü, histolojik yapısını ve fizyolojik fonksiyonlarını koruyan stratejiler, optimal greft kalitesini korumak için son derece takdir edilmektedir2. Son çalışmalar da açık hasat sonrası endoskopik tekniklere göre üstün greft açıklığı sunulmuştur5. Ayrıca köprü ven hasat teknikleri doğrudan damar kalitesini artırabilir gösterilmiştir6. Bu nedenle, ven grefti hasat minimal invaziv köprü ven hasat, spesifik bacak konumlandırma ve gergin bir çalışma kanalında damar izolasyonu ile antegrad EVH sinerji yoluyla ileri olabilir hipotez.
Bugüne kadar, büyük safenöz venler hasat için geleneksel EVH teknikleri üst bacak ve alt bacak için retrograd yaklaşımlar için antegrade yaklaşımlar kullandık. Ancak, bu tekniklerin sınırlamaları yaşadık ve greft kalitesi konusunda endişeler taşıyoruz. Diz ve üst bacaktan büyük safenöz ven sık sık çok sayıda yan dalları ortaya koymuştur ve bazen dilate damar çapı gösterilen, bozulmuş damar kalitesi ve olumsuz CABG ve re-revaskülarizasyon oranısonrauzun vadeli greft açıklık etkileyebilir kanal ve hedef damarların uyumsuzluk yol açan7 ,8,9,10,11. Deneyimlerimize göre, alt bacak için retrograd EVH yaklaşımı tekrarlayan damar içinde uzun süreli kan staz (kapalı venöz kapakçıklar nedeniyle artırılmış intravenöz kan basıncı ile), doku üzerinde artan mekanik stres, kanama, trombüs oluşumları, greft hasarı, ve bozulmuş greft kalitesi ile sonuçlandı. Sonuç olarak, bu standart protokol alt bacaktan güvenli antegrad EVH için geliştirilmiştir, yeterli damar greft kalitesi için gerilimsiz bir çalışma kanalında minimal invaziv erişim sitesi için köprüven damar hasat tekniği antegrade EVH ile birleştirilmiştir.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bölümümüzde tam arteriyel koroner revaskülarizasyon tercih ettiğimiz belirtilmelidir. Bilateral internal meme arter (IMA) greftleri kullanarak KABG önemli ölçüde hastaların uzun vadeli sağkalım artırabilir yükselen kanıtlar vardır14,15,16,17. Ancak, “tek IMA artı ven greftleri” stratejisinin geçerli nedenleri vardır, özellikle ileri yaşlardaki hastalarda, cerrahi alan enfe…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Biz mükemmel teknik yardım için tüm cerrahi personel teşekkür ederiz.
Materials
| disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
| small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
| toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
| surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
| holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
| fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
| sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
| clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
| 18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
| light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
| needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
| tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
| Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
| adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
| extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
| optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
| transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
| connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
| gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
| Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
| bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
| monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
| light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
| gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
| half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
| full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
| bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
| flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
| vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
| Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
| Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
| sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
| Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
| Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |
Riferimenti
- Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus “No-Touch” Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
- Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
- Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
- Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
- Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
- Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
- Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
- Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
- Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
- Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
- Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
- Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
- Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
- Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
- Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
- Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
- Lytle, B. W. Prolonging patency–choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
- Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
- Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101 (2014).
- García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
- Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
- Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, 630-637 (2013).
- Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
- Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients’ quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694 (2018).
- Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
- Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).
