Pankreas Kafada Pankreas İçi İnülinomanın Robotik Enükleasyonu

Summary

Burada, pankreas başında bir insülinoma enükleate robotik bir yaklaşım salıyoruz.

Abstract

İnsülinomlar için pankreas parenkim sparing cerrahi endokrin ve eksofrin yetmezliği riskini önler, ve pankreas rezeksiyonu ile ilişkili potansiyel yüksek riskli anastomozlar. Robotik cerrahi el becerisi ve 3D görme ödün vermeden açık pankreas enükleation için bir alternatif olarak kullanılabilir.

Terleme, titreme ve hipoglisemi atakları ile başvuran 42 yaşındaki bir kadının durumunu sıyoruz. Açlık testi endojenik insülin aşırı üretimini doğruladı. Sonuçsuz BT ve MRG görüntülemeden sonra endoskopik ultrasonografide tamamen pankreas başı içinde olan hipoekoik lezyon saptandı. Pankreatoduodenektomi için rıza alınmasına rağmen robotik enükleasyon mümkün görünüyordu. Mobilizasyon sonrası lezyonun ve pankreas kanalı ile ilişkisini belirlemek için intraoperatif ultrasonografi kullanıldı. Diseksiyon çekiş sütür, sıcak makas ve bipolar diathermi kullanılarak yapıldı. Hemostaz için bir dolgu bandı uygulandı ve bir drenaj yerleştirildi. Hastada endoskopik sfinkterotomi yapılan B dereceli pankreatik fistül gelişti; cerrahi drenaj 20 gün sonra poliklinikte çıkarılabilir. Prospektif çalışmalar, insülinomaların robotik enükleasyonunun kısa ve uzun vadeli faydalarını doğrulamalıdır.

Introduction

İnsülinoma en sık görülen işleyen pankreas nöroendokrin tümördür (F-PNET) yıllık insidansı ile 1-32/100,000 hasta¹. Pankreas koruyucu cerrahi (yani, enükleasyon) çoğunlukla tek lezyonlar için endikedir, çünkü multifokal veya daha geniş lezyonlarda pankreas rezeksiyonları^{gerekebilir1.} Pankreatoduodenektomi veya distal pancreatektomi üzerinde parenkimal koruyucu enükleasyon genel avantajları fonksiyon koruma dahil (hem ekzokrin ve endokrin), daha az kan kaybı, kısa operatif süre, ve pankreatoduodenektomi ve santral pancreatektomi sonra gerekli yüksek riskli anastomoz yokluğu.

Minimal invaziv cerrahi yaklaşım karşılaştırılabilir onkolojik sonuçlar 1 ile fonksiyonel iyileşme süresini kısaltmak amaçlamaktadır^1,2. Açık enükleasyon ile karşılaştırıldığında, robotik enükleasyon daha kısa bir operatif zaman ve postoperatif pankreas fistülleri ve majör postoperatif komplikasyonlar benzer bir risk ile düşük kan kaybı ile ilişkilidir^3,4. Laparoskopik enükleation ile karşılaştırıldığında, robotik enükleasyon daha az intraoperatif kan kaybı ile ilişkili gibi görünüyor, hangi daha doğru diseksiyon yol açabilir diseksiyon sırasında özgürlük ek derece ile ilgili olabilir⁵.

Üç çalışma şimdiye kadar pankreas neoplazmlarının robotik enükleasyonu ele var, bunlardan biri pediatrik ortamda bir insülinoma enükleate tekniği açıklar, diğerleri benign pankreas lezyonları enükleate teknikleri açıklar^6,7,8. Bu çalışmada pankreastan kaynaklanan bir insülinomanın robotik enükleasyonu için bir teknik sunmuşolarak veremilmektedir. Biz tamamen birçok varyasyonları hemen hemen her adımda mümkün olduğunu kabul ediyoruz. Doğru tanımlama ve titiz diseksiyon, özellikle ana pankreas kanalı ile ilgili olarak, çok önemlidir.

Burada gösterilen bu vaka terleme, titreme ve hipoglisemi atakları ile başvuran 42 yaşında bir kadını kapsıyor. Açlık testi endojenik insülin aşırı üretimini doğruladı. BT ve MRG yetersizdi; bu nedenle, pankreas başının endoskopik ultrason yapıldı. Endoskopik ultrasonografide, ana pankreas kanalından 1-2 mm uzaklıkta pankreas kafasının içine tamamen gömülü olan şişkin olmayan hipoekoik bir lezyon saptandı. Hasta hem robotik pankreatoduodenektomi ameliyatı hem de robotik enükleasyon için onay verildi. İntraoperatif olarak, son karar bir enükleasyon gerçekleştirmek için yapıldı.

Protocol

Hasta, tıbbi verileri ve ameliyat videosunu eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanmak için yazılı ve sözlü bilgilendirilmiş izin vermiştir. Bu araştırma, insan refahı için tüm kurumsal, ulusal ve uluslararası kurallara uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Bu makalenin ve beraberindeki görüntülerin yayınlanması için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. 1. Konumlandırma Bir supine Fransız pozisyonda bir vakum şilte (bacaklar bölünmüş) hasta yerleştirin. Bir kol destek vücut yanında sağ kol alt ve sol kol uzatmak. Ameliyat masasını Anti-Trendelenburg’da 10-20° ve 5-10° sola yatırın. 2. Robot yerleştirme Verres iğne sufflation Palmers ‘noktası üzerinde sonra, dört 8 mm robot trocars tanıtmak (R1-4) göbek hemen üzerinde yarı kavisli bir çizgi. Trocars arasındaki mesafe 6-7 cm: R1 sağ anterior aksilla hattında, R2 sağ midklaviküler çizgi, R3 sadece sağ ve göbek üzerinde (kamera) ve R4 sadece medial sol ortaklaviküler çizgi. Göbek solunda (damar sızdırmazlık cihazı) 3-4 cm aşağıda ve göbek sağına iki yardımcı 5 mm trocars tanıyın. 3. Seferberlik Robotik diyahermi veya laparoskopik sızdırmazlık cihazı kullanarak kolon hepatik fleksit seferber. Soldan karaciğer retraktör ü ve segment III ve IV karaciğer geri çekmek. Bu cerrahi sitenin en iyi maruz kalma sağlar. İsteğe bağlı olarak, mide askıya olabilir. Gastrokolik ligament tanımlayın ve damar sızdırmazlık cihazı ile bölmek, böylece daha az kese açılması. Kolon hepatik fleksör serbest bırakılına kadar lateral medial seferberlik devam edin. Sol renal ven tespit edilene kadar Kocher’In manevrasını yapın. Bundan sonra, bir damar sealer kullanarak sağ gastroepiploik ven ücretsiz ve ligate incelemek. Her iki adım isteğe bağlıdır ama pankreas başından kanama durumunda yararlı olabilir maruz kalma ve kontrol geliştirmek. Tamamen abdominal aort ve inferior vena kava ortaya çıkarmak için üçüncü robotik kol ile pankreas ve duodenum geri. Doğru gastroepiploik ven tanımlayın ve laparoskopik sızdırmazlık cihazı ve klipsleri ile bölün. Katarakt kanca kullanarak pankreas kafası seferber. 4. İntraoperatif ultrasonografi Ultrasonografi sondası tanıtmak ve pankreas kanalı ve intra-pankreas lezyonu yörüngesini belirlemek. Ultrasonografi sondası yardımıyla lezyonu kateter kancası ile ayırın. 5. Diseksiyon Lezyonun içinden bir çekiş sütür yerleştirin. Klezyonu çekiş sütürle yukarı kaldırın ve diyatermik makasla lezyonu çevresel olarak enükle. Steril bir cerrahi eldivenden bir parmak kesin ve karın boşluğuna takın. Enükleated dokuyu parmağına koy ve numuneyi çıkar. Pankreas kanalının çatısı enükleasyon bölgesinin alt kısmında görülebilir. Steril bir cerrahi eldivenden bir parmağınızı kesin ve kuru bir dolgu bandı takın. Parmağı karın boşluğuna sok. Pankreatik parankim kusur üzerinde dolgu yama konumlandırın. Üstüne iki ıslak 10 x 10 cm gazlı bez yerleştirin ve 3-5 dakika sonra gazlı bezleri çıkarın, dolgu yama pankreas başında kalır.NOT: Yapıştırıcı yama konumlandırmadan önce ıslak yapılmamalıdır. Bir yamanın yerleştirilmesi isteğe bağlıdır; çalışmalar pankreas fistül riskini azaltmada etkinliğini göstermedi. 6. Drenaj yerleşimi Hastanın sağ tarafında bir 18-20 Fransız drenaj tanıtmak ve pankreas baş üzerinde ilerlemek. Test, ameliyat sonrası fistül testi için ameliyat sonrası birinci ve üçüncü postoperatif günde amilaz düzeyleri için drenaj sıvıları üretti. Amilaz düzeyi sürekli kurumların normal serum amilaz üst sınırının 3 katını aşıyorsa pankreas kanalında stent yerleştirilmeyi düşünün9.

Representative Results

Toplam ameliyat süresi 180 dakika, kan kaybı 5 mL idi. Üçüncü ameliyat sonrası günde drenaj amilaz düzeyleri hala yüksekti. Bu nedenle pankreas kanalında stent yerleştirme denemeye karar verdik. ERCP sırasında bu teknik olarak mümkün değildi, bu nedenle pankreas sfinkterotomi yapıldı. Bu bir derece B postoperatif pankreatik fistül olarak sınıflandırıldı, ERCP müdahalesi nedeniyle9. Hasta ameliyat sonrası 7. Drenaj amilaz normale döndükten sonra, drenaj ameliyat sonrası 20 gün poliklinikte kaldırılabilir. Histopatolojik incelemede sınıf 1 (mitotik indeks <2/mm2 ve Ki67 <3%) saptadı pozitif insülin lekesi ile 1.5 cm ölçülerinde iyi diferansiye nöroendokrin tümör (Bkz. Şekil 1). Tümör hücreleri rezeksiyon marjında mikroskopik olarak mevcuttu (R1). Literatürden karşılaştırılabilir sonuçlarGenel olarak, 5-10 dk robotik yerleştirme süresi10 yanı sıra 206 ± 67 dk, operatif kan kaybı 43 ml (IQR 27-98)11 ve 16 mm (IQR 11-22)12pankreas nöroendokrin tümörlerin ortanca tümör boyutu tanımlanmıştır . Beklenen ameliyat sonrası hastanede kalış 5 gün (IQR 3-12)11, majör morbidite oranı 30, hastane mortalite oranı çok düşük (%0)12,13. Klinik olarak ilgili pankreas fistül oranının -4011,12 ve gecikmiş mide boşaltma oranı 0-26,13olduğu bildirilir. Şekil 1: Örnek. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Discussion

Burada vurgulanan altı kritik adım vardır: konumlandırma ve robot yerleştirme, seferberlik, intraoperatif ultrasonografi, traksiyon sütür, diseksiyon ve drenaj yerleşimi. Kontrol edilemeyen intraoperatif kanama durumunda veya tümörün ultrasonla yeterince yerlememesi durumunda laparotomiye dönüşüm yapılmalıdır.

Bir karaciğer retraktör cerrahi site ortaya çıkarmak için yararlıdır. İntraoperatif ultrasonografi parenkim-ayırıcı enükleasyon sağlanmasında önemli bir rol oynar. Tercihen, bir (girişimsel) radyolog lezyonu ve özellikle pankreas kanalı ile ilişkisini belirlemelidir¹⁴. Lezyon yoluyla bir çekiş sütür uygulamak diseksiyonu kolaylaştırır, özellikle bir parankim-sparing rezeksiyon.

Cerrahinin genel komplikasyonlarının yanı sıra, pankreas fistülleri bu işlemden sonra yakından izlenmelidir¹⁵. Burada gösterildiği gibi, lezyon insülinoma ve pankreas kanalı arasında sadece 1-2 mm mesafe ile pankreas kanalı ile yakın bir ilişki vardı. Bu risk nedeniyle, retro pankreas drenajı ilk postoperatif^gün9 sırasında en az bir konumlandırılmış ve izlenmiştir.

Mikroskopik marj pozitif (R1) rezeksiyonu alındı. Mikroskobik marj-negatif (R0) rezeksiyon tercihen olacağını rağmen, Bu gerekli kabul edilmez, Bu pankreas nöroendokrin tümörlerde geliştirilmiş uzun vadeli genel sağkalım ile ilişkili değildir gibi¹⁶.

Robotik cerrahi sınırlamaları robotik sistemin durumu, özel eğitim ihtiyacı, dokunsal geribildirim eksikliği ve yüksek maliyetler¹⁷. Robotik sistem tarafından elde edilen özgürlük derecesi ekinsülinomların enükleasyonu için yararlı olabilir, özellikle pankreas kanalına yakın olması durumunda, Bu gösterildiği durumda olduğu gibi.

İnsülinomaların robotik enükleasyonu mümkün görünetmektedir; yine de, gelecekteki prospektif çalışmalar bu öneriyi doğrulamalıdır. Tanımlanan tekniğin, yeterli ultrasonografi ile lezyonun lokalizasyonu ile, kılavuz^1’debelirtildiği gibi açık enükleasyon için değerli bir alternatif olabileceğine inanıyoruz. Robotik, açık ve laparoskopik enükleasyon sonrası kısa ve uzun vadeli sonuçları karşılaştırmak için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Materials

Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	–	The ultrasound system.
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Surgeon Console	Intuitive Surgical	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	Intuitive Surgical	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	Intuitive Surgical	K131861	The surgical robot: 'patient side-cart'.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuitive Surgical	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	Intuitive Surgical	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	Intuitive Surgical	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm	Baxter Healthcare Corporation	1144923	Used for coagulation.