रोबोट पार्श्व अग्नाशयजुनजुनोस्टोमी (आरएलपीजे) का उपयोग दर्दनाक, मॉर्फिन निर्भर, पुरानी अग्नाशय शोपीस और एक फैली हुई मुख्य अग्नाशय नलिका वाले रोगियों में किया जा सकता है। हम आरएलपीजे के लिए एक मानकीकृत और प्रजनन योग्य तकनीक का वर्णन करते हैं, जिसमें गैस्ट्रोडुडेनल धमनी का ट्रांससेक्शन शामिल है।
पार्श्व अग्नाशयजंकोजुनोस्टोमी (एलपीजे) ने दर्दनाक, मॉर्फिन निर्भर, पुरानी अग्नाशयशोथ (सीपी) वाले रोगियों में अच्छे पश्चात परिणाम दिखाए हैं। रोबोट और लेप्रोस्कोपिक अग्नाशय सर्जरी के हाल ही में वृद्धि कार्यात्मक वसूली के लिए कम समय के रूप में लाभ पाया गया है । कुछ अध्ययनों ने रोबोटिक एलपीजे की व्यवहार्यता, तकनीक और परिणाम पर रिपोर्ट की है, विशेष रूप से गैस्ट्रोडुओडेनल धमनी के ट्रांससेक्शन सहित। वर्तमान अध्ययन एक फैला हुआ मुख्य अग्नाशय नली के साथ दर्दनाक पुरानी अग्नाशय शोथ के साथ एक मरीज में रोबोट LPJ के लिए मुख्य कदम का वर्णन करता है । मरीज को रोबोटिक एलपीजे से गुजरना पड़ा । एलपीजे एनास्टोमोसिस एक देशीयंवदा पक्ष-पक्ष तरीके से चल रहे सीवन तकनीक का उपयोग करके किया जाता है। नियमित रूप से, गैस्ट्रोडुओडेनल धमनी को मुख्य अग्नाशय की नली की पूरी लंबाई को छानने के लिए ट्रांसेक्ट किया जाता है। रोगी फ्रेंच स्थिति में है; 7 ट्रॉकार रखे जाते हैं (4 रोबोटिक, 2 लेप्रोस्कोपिक असिस्टेंट, 1 लिवर-रिट्रैक्टर)। रोबोट प्रणाली के डॉकिंग के बाद, ओमेंटल बर्सा खोला जाता है, और सही गैस्ट्रोएप्लियोइक धमनी और नस अग्न्याशय की निचली सीमा पर उनके आधार पर लिगाटेड होते हैं। इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासोनोग्राफी फैली हुई मुख्य अग्नाशय वाहिनी के प्रक्षेपवक्र को निर्धारित करने के लिए किया जाता है जिसे गैस्ट्रोडुडेनल धमनी के बाद अपनी पूरी लंबाई के लिए खोला जाता है, मुख्य अग्नाशय से क्रैनी और कौड़ी दोनों को सीवन किया जाता है वाहिनी. एक रॉक्स अंग बनाया जाता है, और एक पार्श्व पीजे कई 3-0 कंटीले टांके का उपयोग कर फैशन है। एक स्टेपल जेजुनो-जेजुनोस्टोमी अग्नाशय एनास्टोमोसिस से पर्याप्त दूरी पर बनाया गया है, जो 50 सेमी सीवन द्वारा सहायता प्राप्त है। रोबोट एलपीजे के लिए वर्णित तकनीक उपचार रिफ्रैक्टरी सीपी और एक फैली हुई मुख्य अग्नाशय वाहिनी के साथ रोगियों के लिए एक जटिल लेकिन व्यवहार्य ऑपरेशन है। इसकी जटिलता के कारण, सीपी सर्जरी के साथ व्यापक अनुभव वाले उच्च मात्रा वाले केंद्रों में कार्यान्वयन परिणामों में सुधार कर सकता है।
सर्जरी दर्दनाक पुरानी अग्नाशयशोथ1,2,3के साथ चयनित रोगियों में अत्यधिक प्रभावी है । क्रोनिक अग्नाशयशोथ (सीपी) के लिए शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप उच्च पश्चात जोखिम4किया जाता है । फिर भी, चयनित रोगियों में यह केवल उपलब्ध उपचार हो सकता है, विशेष रूप से दर्दनाक सीपी के लिए जो चिकित्सा चिकित्सा5,6के लिए गैर-उत्तरदायी है। सीपी3,7से प्रभावित रोगियों में सर्जरी के लिए दर्द और बिगड़ा जीवन की गुणवत्ता सबसे आम संकेत हैं । अग्नाशय ग्रंथि की भागीदारी का विस्तार और बीमारी का स्थान सबसे अच्छी सर्जिकल रणनीति का आकलन करने के लिए आवश्यक मुख्य प्रीऑपरेटिव पैरामीटर हैं। रिसेक्शनल और डिकंप्रेशनिव तकनीक दोनों ही इस स्थिति 8 के उपचार के लिए सफल साबित हुईहैं। अवसादग्रस्तता तकनीकों को पसंद किया जाता है क्योंकि वे अग्नाशय के पैरान्चिमा को संरक्षित करने की अनुमति देते हैं, इसलिए वे पश्चात एंडोक्राइन और एक्सोक्राइन अपर्याप्तता9के जोखिम को कम करते हैं। देशीयमंडल अग्नाशयजुनोस्टोमी को 1 9 58 में पुस्टो और गिल्बी10 द्वारा वर्णित मुट्ठी दी गई थी और आजकल सीपी11के इलाज के लिए सबसे आम सर्जिकल तकनीकों में से एक है।
सबसे अच्छी सर्जिकल तकनीक और सर्जिकल दृष्टिकोण यानी खुले या न्यूनतम आक्रामक की बहस अनसुलझी है। साहित्य में कुछ रिपोर्ट श्रृंखला में, लेप्रोस्कोपिक एलपीजे पश्चात दर्द और अस्पताल रहने की लंबाई9के बारे में लाभ दिखाता है । इसके अतिरिक्त, रोबोटिक सर्जरी बढ़ी हुई प्रकाशिकी (त्रि-आयामी दृष्टि) और व्यक्त किए गए उपकरणों में स्वतंत्रता की विस्तारित डिग्री के साथ न्यूनतम आक्रामक दृष्टिकोण को बढ़ाती है। यह अग्नाशय के रक्तस्राव के लिए सुचरन के दौरान बहुत सटीक आंदोलनों औरऑपरेशन5, 7 ,9,12,13के पुनर्निर्माण चरण के लिए बहुत सटीक आंदोलनों के लिए अनुमति देता है ।
यहां, हम एलपीजे की हमारी रोबोटिक तकनीक का वर्णन करते हैं जिसमें गैस्ट्रोडुडेनल धमनी का ट्रांससेक्शन शामिल है। रोगियों को सीपी (ज्यादातर निरंतर दर्द) से संबंधित लक्षणों के आधार पर चुना जाता है, और कम से कम 5 मिमी की प्रीऑपरेटिव इमेजिंग पर मुख्य अग्नाशय वाहिनी (एमपीडी) का फैलाव होता है। निदान की पुष्टि करने और किसी भी नियोप्लास्टिक रोग, डिस्टल पित्त वाहिनी निंदा, सक्रिय तीव्र अग्नाशयशोथ (पेरिपैंक्रिएटिक द्रव और अग्नाशय के परंचिमा बनावट में परिवर्तन) की उपस्थिति को बाहर करने के लिए एक विपरीत-संवर्धित गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन प्राप्त किया जाता है, और फैलाव और एमपीडी फैलाव के विस्तार को मापने के लिए। इन विचारों के बाद, यदि रोगी को रोबोटिक एलपीजे के लिए उपयुक्त समझा जाता है, तो प्रीऑपरेटिव एनेस्थीसिलॉजी मूल्यांकन14,15शेड्यूल करें।
एक ४५ वर्षीय पुरुष भारी शराब की खपत के एपिसोड के आधार पर तीन साल के लिए रूढ़िवादी (दर्द) प्रबंधन के लिए गैर उत्तरदायी रिफ्रैक्टरी सीपी के साथ प्रस्तुत किया । रोगी धूम्रपान बंद कर दिया (६० पैक वर्ष) और सर्जरी से पहले पीने, और एंडोस्कोपिक उपचार किया (एक 10 Fr, 7 सेमी स्टेंट एमपीडी में तैनात किया गया था) । प्रीऑपरेटिव बिलीरुबिन और लिपेस का स्तर सामान्य रेंज में था। कोई अग्नाशय एंडोक्राइन और एक्सोक्राइन अपर्याप्तता नहीं थी। प्रीऑपरेटिव सीटी स्कैन में अग्न्याशय के शरीर और पूंछ में एक फैली हुई एमपीडी दिखाई गई(चित्रा 1)।
रोबोट LPJ दर्दनाक पुरानी अग्नाशयशोथ और एक फैला हुआ एमपीडी के साथ चयनित रोगियों में इस्तेमाल किया जा सकता है । रोबोट एलपीजे न्यूनतम आक्रामक दृष्टिकोण के फायदे और खुली सर्जरी से ज्ञात कलाई को मुखर करने की स्वतंत्रता को जोड़ती है। आम तौर पर, एक न्यूनतम आक्रामक दृष्टिकोण बढ़ी हुई पश्चात वसूली, कम पश्चात दर्द, और अस्पताल की कम लंबाई9,16,17,18प्रदान करता है। रोबोटिक दृष्टिकोण मानक लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण पर लाभ है । सबसे पहले, त्रि-आयामी, उच्च परिभाषा इमेजिंग के कारण बढ़ी हुई दृष्टि विच्छेदन और पुनर्निर्माणचरण5,13,19दोनों के दौरान सर्जन के लिए शारीरिक संरचनाओं के बेहतर दृश्य के लिए अनुमति देती है। दूसरे, सुई ड्राइवरों कलाई अभिव्यक्ति के साथ संवर्धित आसान टांके के लिए अनुमति देने के लिए रक्तस्राव को नियंत्रित करने के लिए, जबकि एमपीडी के उद्घाटन । तीसरा, एमपीडी का उद्घाटन लेप्रोस्कोपिक उपकरणों की दिशा से सीमित नहीं है, क्योंकि एकाधिकार ी डायथरमिया ने अभिव्यक्ति को कलाई कर दिया है ।
जैसा कि खान एट अल8द्वारा मनाया गया है, इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड एमपीडी की पहचान करने के लिए एक उपयोगी उपकरण है। रंग डॉप्लर जोड़ते हुए, अल्ट्रासाउंड गैस्ट्रोडुडेनल धमनी के प्रक्षेपवक्र की पहचान करने में भी बहुत उपयोगी हो सकता है। एक लंबे सीवन का उपयोग कर रॉक्स-लूप की लंबाई को मापने महत्वपूर्ण है। रोबोट दृश्य का उपयोग कर एक आंत्र पाश की लंबाई का निर्धारण विशेष रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकता है । यह एक अग्नाशय के फिस्टुला के मामले में प्रासंगिक हो सकता है जिसमें एक छोटे रॉक्स लूप के मामले में आंत्र सामग्री के भाटा के जोखिम के साथ।
रोबोटिक प्रक्रिया खुले दृष्टिकोण13की तुलना में एक लंबी, अधिक महंगी और अधिक चुनौतीपूर्ण प्रक्रिया है। इसके अलावा, इस तकनीक के उपयोग के लिए खुले और लेप्रोस्कोपिक सर्जरी दोनों में उच्च अनुभवी सर्जनों की आवश्यकता होती है, खासकर इसलिए कि स्पर्श प्रतिक्रिया में20की कमी है। आरएलपीजे चुनौतीपूर्ण है और विच्छेदन और पुनर्निर्माण चरणों के दौरान कई महत्वपूर्ण कदम शामिल है ।
गैस्ट्रोडुओडेनल धमनी के दोहरे ट्रैंडसेक्शन के साथ रोबोटिक एलपीजे दर्दनाक सीपी वाले रोगियों के लिए एक जटिल लेकिन व्यवहार्य ऑपरेशन है और रूढ़िवादी उपचार के लिए एक फैली हुई एमपीडी अनुत्तरदायी है। इस प्रक्रिया की संभावित जटिलता और न्यूनतम आक्रामक अग्नाशय सर्जरी के लिए वार्षिक मामले की मात्रा के लिए दहलीज पर चिंताओं के कारण, हमारा मानना है कि यह केवल खुले और न्यूनतम आक्रामक अग्नाशय सर्जरी21में व्यापक अनुभव के साथ सर्जन द्वारा उच्च मात्रा केंद्रों में किया जाना चाहिए ।
सर्जरी के लिए सीमित संकेतों के कारण, वर्तमान में, सभी प्रकाशित श्रृंखला रोगियों की कम संख्या पर आधारित हैं, जो 6 से 17 समावेशन7,16,17,18से भिन्न हैं। आगे के अध्ययनों को रोबोटिक एलपीजे से गुजर ने वाले रोगियों के लिए दीर्घकालिक परिणामों की जांच करनी चाहिए ताकि रोबोटिक दृष्टिकोण को फायदेमंद और सुरक्षित के रूप में पुष्ट किया जा सके ।
The authors have nothing to disclose.
हम मेलिसा हॉग, एमडी जो समर्थन किया और हमें रोबोट अग्नाशय की सर्जरी में प्रशिक्षित स्वीकार करना चाहते हैं ।
Systems | |||
Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ‘patient side-cart’ |
Instruments | |||
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |