뇌졸중 1 주일 이내에 코르티코 척수의 기능 상태 결정

Summary

이 프로토콜은 뇌졸중 1 주 이내에 코르티코 척추 기능 평가를위한 것입니다. 그것은 선택하고 상지 모터 복구 및 결과를 개선하기 위한 내정간섭의 예심에서 환자를 선택하고 계층화하기 위하여 이용될 수 있고, 상지 기능 결과를 예측하기 위한 임상 사례에서 3 치기 후에 달.

Abstract

뇌졸중 후 상지 (UL) 기능의 회복에 높은 개인 간 가변성은 혼자 임상 평가에 따라 회복에 대한 개인의 잠재력을 예측하기 어렵다는 것을 의미한다. 코르티코피종의 기능적 무결성은 UL 기능 회복을 위한 중요한 예후 바이오마커이며, 특히 심각한 초기 UL 손상을 가진 사람들에게는 매우 중요합니다. 이 문서는 뇌졸중의 1 주 이내에 코르티코 피실 관 기능을 평가하기위한 프로토콜을 제공합니다. 이 프로토콜은 UL 운동 회복 및 뇌졸중 후 결과를 개선하기 위해 고안된 중재 시험에서 환자를 선택하고 계층화하는 데 사용할 수 있습니다. 프로토콜은 또한 개별 적인 환자를 위한 UL 기능을 예측하는 PREP2 알고리즘의 일부를 형성합니다 3 개월 후. 이 알고리즘은 뇌졸중 후 며칠 이내에 UL 강도 평가, 연령, 경두개 자기 자극 및 뇌졸중 심각도를 순차적으로 결합합니다. 임상 사례에서 PREP2를 사용하는 이점은 다른 곳에서 설명됩니다. 이 문서는 CORTicospinal 관 기능을 평가하기 위하여 UL 힘 평가 및 경두개 자기 자극의 사용에 집중합니다.

Introduction

상지 기능은 뇌졸중 후 일반적으로 손상되며, UL 기능의 회복은 일상 생활 활동에서 독립을 회복하는 데 중요합니다^1. 뇌졸중 재활 시험은 종종 뇌졸중 후 UL 복구 및 결과를 개선하기위한 것입니다. 뇌졸중 재활 연구의 대부분은 만성 단계 (>6 개월 후 뇌졸중)에서 환자와 함께 실시, 아직 대부분의 재활은 뇌졸중 후 일찍 발생^2,3. 더 많은 연구는 재활 연습을위한 증거 기반을 구축하기 위해 뇌졸중 직후 환자와 함께 수행 될 필요가있다.

뇌졸중 직후 연구를 수행 할 때 가장 큰 과제 중 하나는 뇌졸중 후 초기 주 및 개월 동안 발생하는 회복의 배경에 대한 개입의 효과를 감지하는 것입니다. 임상 프리젠 테이션 및 복구에서 높은 주제 간 가변성은 내정간섭의 유익한 효력을 모호하게 할 수 있는 소음을 만듭니다. 개입 및 대조군은 일반적으로 초기 신경 손상의 임상 측정에 균형을 이루고 있습니다. 그러나, 이 측정은 수시로 후속 복구를 위한 환자의 잠재력의 나쁜 예측자, 특히 가혹한 처음 손상을 가진 사람들^4,5. 즉, 그룹 기준 임상 측정에 대 한 일치 하 고 그들의 복구 잠재력에 대 한 일치 하지, 개입의 효과 확인 하는 것이 더 어렵게. 바이오마커는 개별 환자의 모터 회수 잠재력을 식별하여 이 문제를 해결할 수 있으므로 그룹이 정확하게 일치하고 계층화될 수 있도록^6,7,8. 바이오마커는 또한 작용^6의내정간섭의 알려진 또는 가설된 기계장치에 반응하기 위하여 확률이 높은 환자를 선택하기 위하여 이용될 수 있습니다.

코르티코피소(CST)의 기능적 무결성은 뇌졸중^{5,8,9,10,11,12}후 UL 기능의 회복을 예측하는 핵심 바이오마커이다. CST는 1차 모터 피질에서 척수로 내림차순 모터 출력을 전달하며 조정 및 미세 모터 제어에 필수적입니다. 뇌졸중 후 기능성 CST를 가진 환자는 없는 환자 보다 힘, 조정 및 손재주를 회복 할 가능성이 더 높습니다. 임상 평가는 CST가 경증 장애 환자^{13,14,15에서}기능하고 있는지 확인하기에 충분할 수 있다. 그러나, 보다 심한 초기 장애를 가진 환자는 기능성 CST를 가질 수도 있고 없을 수도 있고, 경두개 자기 자극(TMS)을 이용한 신경생리학적 평가가^{9,10,11,16,17이필요하다.}

TMS는 CST 함수^18을테스트하는 데 사용할 수있는 비 침습적이고 통증없는 기술입니다. TMS 코일은 CST에서 내림차순 발리를 생성하는 1차 모터 피질에 대한 자기 자극을 전달하여, 반대쪽^{사지(19)의}근육에서 모터 유발 전위(MEP)를 유도한다. Paretic 암 또는 손(MEP+)에 MEP가 존재하면 기능적 CST를 나타내며 UL 기능의 회복을 위한 더 큰 잠재력과 연관된다. MEP- 환자는 조정되고 손재주 손 기능^{4,6,9,12,16의}반환없이 더 나쁜 UL 복구를 가질 가능성이 가장 높습니다.

TMS를 가진 모든 환자를 시험하는 것은 온화한 처음 손상을 가진 사람들은 가장 확률이 높은 기능적인 CST^17가있기 때문에, 비실용적이고 불필요합니다. 따라서 TMS가 더 심각한 초기 장애가있는 환자에게만 사용되도록 계층적 접근이 필요합니다. PREP2 알고리즘은 CST 기능을 평가하고 3개월 후뇌졸중(도 1)^17에서UL 결과를 예측하기 위해 임상 측정 및 TMS의 조합을 사용하여 개발되었다. PREP2는 의학 연구 위원회 성적을 사용하여 파레틱 암 (SAFE score)에서 어깨 납치및 손가락 확장의 강도를 테스트하여 3 일 후 스트로크에서 시작합니다. 이 등급의 합계가 10점 만점에 5 이상인 경우 환자가 MEP+라고 가정하는 것은 “안전”합니다. 이 환자는 그들의 나이에 따라 3 달 후 뇌졸중에 의해 좋거나 우수한 UL 결과를 가질 것으로 예상된다^17. 이 환자는 MEP 상태를 결정하기 위하여 TMS를 필요로 하지 않으며, 환자를 위한 비용 및 불필요한 시험을 최소화합니다.

3일째에 5미만의 SAFE 점수를 가진 환자는 CST의 기능적 무결성을 결정하기 위해 TMS가 필요합니다. MEP가 paretic 신근 방낭 (ECR) 또는 첫번째 등쪽 interosseus (FDI) 근육에서 유도될 수 있는 경우에, 환자는 MEP+이고 3 달 후 뇌졸중에 의하여 손의 정밀한 모터 통제를 복구할 것으로 예상됩니다. SAFE 점수를 가진 환자의 대략 반은 3 일 사후 치기에 5 미만MEP+입니다. 중요한 것은, 환자는 0으로 낮은 안전 점수를 가지고 MEP +가 될 수 있습니다. 이것은 임상 평가만으로는 기능적인 CST가 없는 환자를 구별할 수 없기 때문에 이 환자의 하위 그룹에서 TMS의 필요성을 보여줍니다. MEP-환자는 상당한 CST 손상을 가지고 있다. 이들 환자는 그들의 전반적인 뇌졸중 중증도에 따라 제한적이거나 불량한 UL 기능적 결과를 가질 것으로 예상되며, 국립보건원(NIHSS)으로 측정된다(도1)^17. 이러한 MEP-환자는 조정되고 손재주 손가락 제어를 회복할 것으로 예상되지 않으며 연구 목적을 위해 함께 그룹화될 수 있다.

그림 1: PREP2 알고리즘. SAFE = 어깨 납치, 손가락 확장 점수, 이는 5 밖으로 이러한 운동의 각각에 대한 의료 연구위원회 등급의 합계입니다, 밖으로 총 SAFE 점수 10. MEP+ = 모터 유발 전위는 경두개 자기 자극을 사용하여 파레틱 UL의 파레틱 신근 방사형(ECR) 및/또는 첫 번째 등갈 간(FDI) 근육에서 유도될 수 있습니다. NIHSS = 건강 뇌졸중 규모의 국립 연구소. 이 알고리즘은 3개월 후 스트로크 후 4가지 UL 기능 결과 중 하나를 예측합니다. 각 예측 카테고리는 UL 요법^2를맞춤화하는데 사용될 수 있는 재활 포커스와 연관되어 있다. 컬러 점은 비례적으로 PREP2 알고리즘 정확도를 나타냅니다. 점들은 실제로 3개월 후 달성한 결과 범주에 따라 색상으로 구분됩니다(녹색 = 우수; 파란색 = 양호함; 주황색 = 제한; 빨간색 = 불량). Stinear 외^17에서재현 된 그림 . 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

임상 실습에서 PREP2는 개별 환자에 대한 재활을 맞춤화하고 환자와 가족이 UL 복구를 위해 기대할 수있는 것을 이해하는 데 사용할 수있는 네 가지 결과 범주 중 하나를 예측합니다. 현재까지 PREP2는 의사 결정 트리^17에서임상 평가 및 바이오마커 정보를 결합한 유일한 외부 검증 UL 예측 도구입니다. 또한 임상 실습^20,21에서구현의 효과에 대한 연구를 가진 유일한 UL 예측 도구입니다. PREP2 예측은 환자의 대략 75%를 위해 정확합니다, 17%를 위해 너무 낙관적이고 3 달 사후 치기^17에환자의 8%를 위해 너무 비관적입니다. 정확도는 MEP-환자(MEP-환자의 90%에 대한 정확한)에 대해 가장 높으며, TMS를 사용하여 내림차순 운동^{경로(17)에}심각한 손상을 입은 이들 환자를 식별하는 가치를 강조한다. PREP2는 2 년 사후 뇌졸중 22에서 환자의 약 80 %에 대한 올바른^{남아있습니다.} 이는 PREP2를 사용하여 3개월 및 더 긴 기간동안 UL 기능성 모터 결과를 예측할 수 있도록 지원합니다. PREP2 예측을 전달하고 임상 실습에서 사용하는 방법에 대한 정보는이 방법 논문의 범위를 벗어났습니다.하지만 자세한 리소스는 온라인^23에서사용할 수 있습니다.

PREP2는 임상 시험을 위해 환자를 선택하고 계층화하는 도구를 연구원에게 제공합니다. 이것은 환자가 기준선 임상 특성에 따라뿐만 아니라 UL 회복을위한 신경 생물학적 잠재력에 따라 그룹화 될 수 있게합니다. UL 회복을 위한 예후 바이오마커로서 TMS를 사용하는 것에 대한 증거가 늘어나고 있음에도 불구하고, 아급성 뇌졸중 환자가 있는 병원 환경에서 TMS 프로토콜에 대한 친숙도부족은 연구에서의 사용에 장벽이 될 수 있다. 따라서, 이 프로토콜은 뇌졸중 후 일찍 병원 설정에서 환자에서 CST 기능을 평가하기 위해 SAFE 점수 및 TMS를 사용하는 방법을 설명하는 것을 목표로한다.

Protocol

인간 참가자와 함께 수행된 모든 연구는 해당 기관 윤리 위원회의 인적 윤리 승인을 받아야 하며 헬싱키 선언에 따라 연구를 수행해야 합니다. 1. 환자 검진 뇌졸중 발병 72 시간 이내에 PREP2 적합성에 대한 모든 환자를 검사합니다.참고: 환자는 마지막 72 시간 안에 일방적인 허혈성 또는 출혈성 치기가 있고, 새로운 UL 약점이 있고, 18 세 이상인 경우에 적당합니다.</li…

Representative Results

SAFE 점수 및 TMS는 뇌졸중 1주일 이내에 CST의 기능 상태를 확인하는 데 사용될 수 있다. 3일째에 최소 5의 SAFE 점수를 받은 환자, 또는 TMS로 검사할 때 MEP+인 환자는 기능적 CST를 가지고 있으며 적어도 일부 조정 및 손재주를 회복할 것으로 예상됩니다. MEP-기능성 CST가 없는 환자는 따라서 손의 근위 암 운동 및 총 운동의 개선으로 제한될 가능성이 있다. 따라서 CST의 기능적 상태는 손재주 기능을 회복…

Discussion

MEP 상태로 평가된 CST 함수는 뇌졸중 후 UL 회복 및 결과에 대한 주요 예후 바이오마커이다. 1 주 후 뇌졸중에서 기능적 CST를 가진 환자의 총 95 %는 57 에서 3 개월 후 뇌졸중^17에서적어도 34 의 행동 연구 팔 테스트 (ARAT) 점수를 달성합니다. 반대로, 1주후 뇌졸중 1주일 기능성 CST가 없는 환자의 100%는 3개월 간 뇌졸중^{후 17에}의해 34 미만의 ARAT 점수를 달성하였다. 뇌졸…

Materials

alcohol/skin cleansing wipes	Reynard		alcohol prep pads
electromyography electrodes	3M		red dot electrodes
Magstim TMS coil	Magstim		flat figure-8 coil
razors	any
skin prep tape	3M		red dot skin prep tape
TMS stimulator	Magstim		Magstim 200 single pulse stimulator