Dessa riktlinjer kan användas för administrering av förenklad utvärdering av CONsciousness Disorders (SECONDs), ett kort beteendeverktyg utvecklat för att diagnostisera hjärnskadade patienter i tidsbegränsade miljöer. Denna skala undersöker kommando-följande, kommunikation, visuell strävan, fixering, smärtlokalisering, orienterade rörelser och upphetsning.
Att fastställa en korrekt diagnos är avgörande för patienter med medvetandestörningar (DoC) efter en allvarlig hjärnskada. Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) är den rekommenderade beteendeskalan för att bedöma medvetandenivån bland dessa patienter, men dess långa administreringstid är ett stort hinder i kliniska miljöer. Den förenklade utvärderingen av CONciousness Disorders (SECONDs) är en kortare skala som har utvecklats för att ta itu med denna fråga. Den består av sex obligatoriska objekt (observation, kommando-följande, visuell strävan, visuell fixering, orienterade beteenden och upphetsning) och två villkorliga objekt (kommunikation och lokalisering till smärta). Poängen varierar mellan 0 och 8 och motsvarar en specifik diagnos (dvs. koma, svarslöst vakenhetssyndrom, minimalt medvetet tillstånd minus / plus eller uppkomst från det minimalt medvetna tillståndet). En första valideringsstudie på patienter med långvarig DoC visade hög samtidig validitet och intra- och inter-rater tillförlitlighet. SECONDs kräver mindre utbildning än CRS-R och dess administration varar ca 7 minuter (interkvartilt intervall: 5-9 minuter). En ytterligare indexpoäng möjliggör en mer exakt spårning av en patients beteendemässiga fluktuationer eller utveckling över tid. SECONDs är därför ett snabbt och giltigt verktyg för att bedöma medvetandenivån hos patienter med allvarlig hjärnskada. Det kan enkelt användas av vårdpersonal och implementeras i tidsbegränsade kliniska miljöer, såsom intensivvårdsavdelningar, för att minska feldiagnostiken och optimera behandlingsbeslut. Dessa administrationsriktlinjer ger detaljerade instruktioner för att administrera SECONDs på ett standardiserat och reproducerbart sätt, vilket är ett viktigt krav för att uppnå en tillförlitlig diagnos.
Medvetandestörningar (DoC) kännetecknas av en långvarig nedsatt medvetenhet efter en allvarlig hjärnskada1. När patienter återhämtar ögonöppnande efter en period av koma men inte visar några reproducerbara tecken på medvetenhet om sig själv eller sin omgivning, diagnostiseras de med svarar vakenhet syndrom (UWS; tidigare känd som vegetativt tillstånd)2,3. När patienter återhämtar otvetydiga beteendemässiga tecken på medvetenhet bevis mot sig själv eller sin miljö, de anses ha övergick till minimalt medvetna tillstånd (MCS)4. På grund av dess kliniska heterogenitet har MCS ytterligare underkategoriserats till MCS minus (MCS-) och MCS plus (MCS +)5. MCS- patienter visar endast lågnivå tecken på medvetande, såsom visuell fixering och strävan, automatiska motoriska reaktioner och lokalisering till skadliga stimulering, medan MCS + patienter visar högre ordning språkrelaterade beteenden, såsom att följa enkla kommandon, intelligibly verbalisera och / eller avsiktligtkommunicera 5. Dessa patienter kommer ut ur MCS (EMCS) när de återfår förmågan att funktionellt kommunicera (dvs. på ett tillförlitligt sätt använda en “ja / nej” -kod) och / eller att använda föremål som en kam eller en kopp4. En differentialdiagnos måste göras mellan dessa kliniska enheter och det inlåsta syndromet (LIS), ett tillstånd av svår förlamning med bevarade kognitiva funktioner som kan förväxlas med ett tillstånd av nedsatt medvetande6. Tidigare studier har vidare visat vikten av att korrekt diagnostisera DoC för att förbättra patientens dagliga hantering (t.ex. smärtbehandling eller neurostimuleringsprotokoll7,8), bestämma långsiktig prognos9och stödja beslut i livets slutpunkt10.
Ändå är upprättandet av en korrekt diagnosutmanande 11,12,13,14 och det finns en betydande frekvens av feldiagnostik när man bara förlitar sig på medicinsk konsensus snarare än validerade verktyg15. Flera beteendemässiga diagnostiska skalor har utarbetats under de senaste decennierna. Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)16 anses för närvarande vara den mest effektiva skalan, eftersom den innehåller alla MCS-kriterier och har en utmärkt innehålls giltighet17. Det har dock flera nackdelar, inklusive en total poäng som inte motsvarar en enda beteendediagnos, ett protokoll med upprepade smärtsamma stimuleringar (eventuellt minska patientens motivation), en inlärningskurva som kräver omfattande examinatorutbildning och ett tidskrävande administrativtförfarande 18,19,20. Dessa olika aspekter utgör en ännu större fråga med tanke på behovet av upprepade bedömningar (dvs. minst fem) på kort tid (t.ex. 10 dagar), vilket nyligen betonades för att undvika feldiagnoser inom denna befolkning21. Den tid som kliniker bör avsätta för att utföra CRS-R är sällan tillgänglig i den kliniska verkligheten och långa bedömningar kan öka patientens fettbarhet och brist påefterlevnad 22.
Dessa riktlinjer beskriver administrering av en nyligen validerad skala, förenklad utvärdering av CONsciousness Disorders (SECONDs), för att bedöma medvetandenivån hos patienter med svår hjärnskada22. Denna skala innehåller åtta objekt: observation, kommando-följande, kommunikation (avsiktligt eller funktionellt – villkorligt objekt), visuell strävan, visuell fixering, lokalisering till smärta (villkorligt objekt), orienterade beteenden och upphetsning. Jämfört med CRS-R krävs mindre utbildning för examinatorerna och den resulterande poängen är direkt relaterad till en medvetandenivå, allt från EMCS (8), MCS+ (6-7), MCS- (2-5), UWS (1), till koma (0). Objekten valdes antingen för att de var de vanligaste observerade i CRS-R bland MCS patienter23 eller på grund av deras betydelse för diagnos av EMCS (dvs funktionell kommunikation)16. Dessa administrationsriktlinjer syftar till att tillhandahålla visuella standardiserade instruktioner och praktiska riktade råd för att korrekt administrera och poängbena varje punkt i skalan.
SECONDs utarbetades som ett nytt beteendeverktyg inspirerat av CRS-R16 och en studie av Wannez et al.23 för att diagnostisera medvetandestörningar och för att uppfylla begränsningarna i kliniska inställningar. Den resulterande illustrerade administrationsguiden ger visuell riktad vägledning och praktiska standardiserade procedurer för korrekt administrering av denna nya beteendeskala.
Fördelar med SECONDs
SECONDs är snabba att administrera och kan därmed tillåta upprepade bedömningar även i kliniska miljöer med viktiga begränsningar. Dess korta varaktighet minskar ytterligare patientens trötthet och optimerar patientsamarbetet, vilket potentiellt minskar feldiagnostiseringsfrekvensen i denna utmanande befolkning21. Införandet av villkorade föremål (dvs. kommunikation och lokalisering till smärta) säkerställer ytterligare både tidsvinst och patientefterlevnad. Till skillnad från CRS-R ger SECONDs dessutom en total poäng som direkt återspeglar en diagnos (0 = koma, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS +, 8 = EMCS), vilket underlättar tolkningen. Ett ytterligare index kan beräknas för att mer exakt spåra patientens beteendemässiga utveckling över tid. Slutligen erbjuder denna nya skala en lättanvänd bedömning som kräver mindre material och en kortare utbildning (förutsatt att administrationsriktlinjerna följs korrekt) jämfört med CRS-R, för vilken examinatorns erfarenhetsnivå kan påverka slutresultatet24.
Fallgropar i den kritiska administrationen av SECONDs
Även om SECONDs administrering slutförs snabbt bör tillräcklig tid tillåtas för patienten att producera de svar som krävs. För att uppnå jämförelsestörande hög diagnostisk noggrannhet med hjälp av SECONDs är det viktigt att examinatorerna plikttroget följer anvisningarna i administrationsriktlinjerna, särskilt granskare utan omfattande erfarenhet av CRS-R. Administrationen av flera SECOND-poster kan i själva tiden innebära olika fallgropar, av vilka några identifierades i valideringsstudien22.
Kommando-följande
En kommando-följande bedömning är ett första steg mot identifiering av kommunikationsförmåga och återhämtning av sociala interaktioner. Examinatorn bör därför sträva efter att grundligt bedöma patientens förmåga att svara på kommandon. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt valet av kommandon. Kommandona måste vara möjliga för patienten och ta hänsyn till eventuella (neurologiska, motoriska, språkliga osv.) begränsningar. Detta är särskilt viktigt vid misstänkt LIS, där minst ett av kommandona bör relateras till ögonrörelser (t.ex. “Slå upp”). Differentialdiagnosen mellan EMCS och LIS med seconds är endast möjlig om minst ett oculomotoriskt kommando testas. Diagnosen kan bekräftas ytterligare med kommunikationsbedömningen med hjälp av en anpassad kommunikationskod baserad på ögonrörelser, som bör avslöja intakta kognitiva funktioner och därför bevarad funktionell kommunikation. Examinatorn bör alltid ha denna diagnos i åtanke när man bedömer patienter utan motorisk respons, särskilt de med en lesion i hjärnstammen. Som tidigarenämnts 25är därför en god kunskap om patientprofilen avgörande. Kommandona bör också undvika rörelser som spontant utförs vid en regelbunden rytm, vilket illustreras i fall 1. Det är viktigt att sådana förflyttningar identifieras i observationsbedömningen. Slutligen bör kommandona inte kräva för mycket styrka, eftersom patienten måste kunna upprepa rörelsen.
Kommunikation
Genomförandet av en ja/nej-kod kan vara särskilt svårt för vissa patienter. Det kan därför vara nödvändigt att dubbelkolla att patienten har en god förståelse och förmåga att använda koden genom att upprepade gånger be patienten att visa ett “ja” och ett “nej”. SECONDs innehåller fem självbiografiska frågor för att bedöma kommunikation, eftersom bästa resultat tidigare har hittats med hjälp av sådana frågor26. Om patienten inte svarar föreslås användning av situationsfrågor för att överväga potentiella allvarliga minnesunderskott, vilket illustreras i fall 2.
Visuell jakt
Denna bedömning bör administreras mycket försiktigt i SECONDs. Visuell strävan är ett av de vanligaste observerade tecknen på medvetande bland MCS patienter23 och är en vanlig källa till oenighet mellan SEKUNDER och CRS-R. I SECONDs innehåller administrering av den visuella strävan ett tidskritium (dvs. visuell jakttid), i stället för vinkelamlitud, för patienter med oculomotoriska funktionsnedsättningar, som bör beaktas under bedömningen. Observera att kriteriet denna gång också undviker praktiska svårigheter när det gäller uppskattningen av vinkelbredd utan dedikerade verktyg27. Dessutom innebär frånvaron av visuell strävan i en enda bedömning inte nödvändigtvis att patienten inte kan utföra detta objekt. Denna bedömning kräver i själva fall en effektiv ögonöppnande utöver en god uppmärksamhetskapacitet. Upphetsning bör främjas innan bedömningen påbörjas, och manuell ögonöppning bör användas när spontan ögonöppning inte upprätthålls eller är otillräcklig för att korrekt testa visuell strävan, vilket visas i fall 3.
Tillämpligheten av SECONDs
Detta verktyg utformades för att bedöma medvetandet bland en bred population av ämnen med olika kliniska tillstånd och dess breda tillämplighet gör det möjligt för en examinator att övervaka effekten av en intervention, behandling eller komplikation på patientens medvetandenivå. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt varje förändring i behandlingsregimen hos en patient mellan två på varandra följande SECONDs, eftersom psykoaktiv medicinering kan påverka den observerade poängen. För att maximera resultatens reproducerbarhet rekommenderas bedömning av patienter med stabila vitala parametrar, som är off sedativa läkemedel, och som har en stabil dos av nödvändiga behandlingar med potentiell psykoaktiv aktivitet (t.ex. antiepileptiska läkemedel). Administrering av SECONDs direkt efter en ansträngande undersökning eller behandling (t.ex. MRT, sjukgymnastik) bör också undvikas. Tolkningen av resultaten bör ta hänsyn till dessa förvirrande faktorer när de inte kan undäckas. Upprepade bedömningar uppmuntras särskilt när optimala administreringsvillkor inte uppfylls och kompletterande diagnostiska tekniker bör användas i kombination med SECONDs. I synnerhet bör beslut i livets slutskede alltid baseras på de mest grundliga och exakta verktyg som finns tillgängliga, inklusive upprepade standardiserade beteendeskalor och validerade parakliniska mått på hjärnans funktion. I det avseendet bör CRS-R föredras framför SECONDs i alla fall där en mer detaljerad och omfattande klinisk bedömning av medvetandet behövs. I forskningsmiljöer bör SECONDs beaktas i protokoll där administrering av fullständigt CRS-R inte är möjlig på grund av praktiska eller logistiska skäl (t.ex. en studie som undersöker fluktuationer i vaksamhet som kräver upprepade bedömningar inom samma dag). Dessutom var SECONDs inte utformade för att noggrant övervaka förekomsten av reflexiva beteenden. Hos patienter med diagnos av UWS eller koma bör hjärnstammen reflexer och andra primitiva neurologiska tecken också testas, eftersom de ger värdefull patofysiologisk och prognostisk information. Grundläggande information kan erhållas med den allmänt använda Glasgow Coma Scale (GCS)28 och ytterligare element kan bedömas med hjälp av mer detaljerade kliniska skalor, såsom CRS-R16,Coma / Near Coma Scale29, Den fullständiga konturen av svarslöshet (FYRA)30, eller Glasgow-Liège-skalan31.
Framtida applikationer
Eftersom den ursprungliga valideringsstudien genomfördes på fransktalande patienter kommer flera pågående studier att föreslå en översättning av denna nya skala till engelska och andra språk. Framtida arbete bör också fokusera på en extern validering i ett större urval och omfatta upprepade SECONDs jämfört med CRS-R-utvärderingar somtidigare rekommenderades 21,32. SECONDs och dess indexpoäng bör dessutom valideras i akuta miljöer (dvs. intensivvårdsavdelningar) och jämföras med andra skalor som GCS28 och FOUR30. I detta avseende bör en prospektiv longitudinell studie också bedöma dess prediktiva värde när det gäller graden av funktionell återhämtning, med hjälp av lämpliga rehabiliteringsskalor, vilket tidigare visats för CRS-R33. Med tanke på att SECONDs är ett lättanmåt verktyg som kräver minimal utbildning, kan familjemedlemmar lätt vara inblandade i diagnos av sina släktingar med DoC. Eftersom skalan validerades på en vuxen befolkning behövs ytterligare studier för att fastställa dess tillämplighet bland barn. Neurofysiologi och neuroimaging tekniker spelar en viktig roll i den moderna bedömningen av DoC. Eftersom SECONDs lätt kan administreras före eller efter parakliniska tester (t.ex. EEG, MRI eller PET), kan undersökning av sambanden mellan denna nya skala och specifika biomarkörer också ge intressanta diagnostiska och prognostiska perspektiv. Dessa framtida viktiga valideringssteg kommer att involvera flera vårdpersonal från flera team över hela världen med kontrasterande erfarenhet av multimodal bedömning av patienter med allvarliga hjärnskador.
Slutsats
SECONDs är ett snabbt och lovande verktyg för att bedöma medvetandenivån hos svårt hjärnskadade patienter. Denna nya skala kan enkelt implementeras i kliniska inställningar och forskningsmiljöer för att minska feldiagnoser och därmed optimera livets och terapeutiska beslut i denna utmanande befolkning. Användningen av denna förvaltningsguide kommer att underlätta dess genomförande bland outbildade yrkesutövare och förbättra dess reproducerbarhet bland examinatorer.
The authors have nothing to disclose.
Vi tackar teamen från intensivvårdsavdelningen och neurologiavdelningen vid Universitetssjukhuset i Liège, CHN W. Lennox Center (David Dikenstein och kollegor), ISoSL Valdor Hospital (Dr Haroun Jedidi och kollegor) och ACSOL Bouge Center (Kathy Costabeber och kollegor), liksom patienterna och deras familjer.
Studien stöddes av Universitetet och Universitetssjukhuset i Liège, den franskspråkiga gemenskapens samordnade forskningsåtgärd (ARC 12-17/01), Belgiens nationella fonder för vetenskaplig forskning (F.R.S-FNRS), Generet-fonderna och King Baudouin Foundation, Marie Sklodowska-Curie-åtgärderna (H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686), Europeiska unionens ramprogram Horisont 2020 för forskning och innovation enligt det särskilda bidragsavtalet nr 945539 (Human Brain Project SGA3), James McDonnell Foundation, Mind Science Foundation, IAP:s forskningsnätverk P7/06 från den belgiska regeringen (belgisk vetenskapspolitik), Europeiska kommissionen, Fondazione Europea di Ricerca Biomedica, BIAL Foundation, AstraZeneca Foundation och Belgiens nationella plan Cancer (139). C.A. och L.S. är forskare, N.L. är postdoktor, O.G. är forskningsassistent och S.L. är forskningschef vid F.R.S-FNRS.
Mirror | NA | NA | The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face. |
Scoring sheet | NA | NA | All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1. |