Test acetylcholin efterfulgt af adenosin for invasiv diagnose af koronar vasomotoriske lidelser
Summary
Koronar vasomotion lidelser repræsenterer hyppige funktionelle årsager til angina hos patienter med uhindrede koronarer. Den underliggende mekanisme for angina (endotype) hos disse patienter kan bestemmes ved en omfattende invasiv diagnostisk procedure baseret på acetylcholinprovokationstest efterfulgt af Doppler-afledt vurdering af koronar strømningsreserve og mikrovaskulær resistens.
Abstract
Mere end 50% af patienterne med tegn og symptomer på myokardieiskæmi, der gennemgår koronar angiografi, har uhindrede kranspulsårer. Koronar vasomotoriske lidelser (nedsat vasodilatation og / eller forbedret vasokonstriktion / spasme) repræsenterer vigtige funktionelle årsager til en sådan klinisk præsentation. Selvom nedsat vasodilatation kan vurderes med ikke-invasive teknikker såsom positronemissionstomografi eller hjertemagnetisk resonansbilleddannelse, er der i øjeblikket ingen pålidelig ikke-invasiv teknik til diagnosticering af koronar spasme tilgængelig. Således er invasive diagnostiske procedurer (IDP) blevet udviklet til diagnosticering af koronar vasomotoriske lidelser, herunder spasmetest samt vurdering af koronar vasodilatation. Identifikationen af den underliggende type lidelse (såkaldt endotype) gør det muligt at indlede målrettede farmakologiske behandlinger. På trods af at en sådan tilgang anbefales af de nuværende retningslinjer fra European Society of Cardiology til behandling af kronisk koronar syndrom baseret på CorMicA-undersøgelsen, hæmmes sammenligneligheden af resultater såvel som multicenterforsøg i øjeblikket af store forskelle i institutionelle protokoller for koronar funktionel test. Denne artikel beskriver en omfattende IDP-protokol, herunder intrakoronar acetylcholinprovokationstest til diagnosticering af epikardial / mikrovaskulær spasme, efterfulgt af Doppler-trådbaseret vurdering af koronar flowreserve (CFR) og hyperemisk mikrovaskulær resistens (HMR) på jagt efter koronar vasodilatorisk svækkelse.
Introduction
I de senere år har interventionel kardiologi gjort betydelige fremskridt på forskellige områder. Dette omfatter ikke kun interventionel behandling af hjerteklapperne ved hjælp af udskiftning af transkateter aortaklappen og kant-til-kant reparation af mitral- og tricuspidventilen, men også koronar indgreb 1,2,3,4,5,6. Blandt sidstnævnte er fremskridt inden for teknikker til behandling af kroniske totale okklusioner samt forkalkede læsioner ved hjælp af rotablation og chokbølgebehandling. Ud over disse ret strukturelle koronar interventionsprocedurer er der nu etableret invasive diagnostiske procedurer (IDP) på jagt efter funktionelle koronarforstyrrelser (dvs. koronar spasme og mikrovaskulær dysfunktion)7. Sidstnævnte omfatter en heterogen gruppe af tilstande, der hyppigt, men ikke udelukkende forekommer hos patienter med angina pectoris og uhindrede kranspulsårer. De vigtigste mekanismer, der ligger til grund for disse vasomotoriske lidelser, er nedsat koronar vasodilatation, forbedret vasokonstriktion / spasme samt forbedret koronar mikrovaskulær resistens. Sidstnævnte skyldes ofte obstruktiv mikrovaskulær sygdom8. Anatomisk kan koronar vasomotoriske lidelser forekomme i epikardialarterierne, koronar mikrocirkulationen eller begge dele. Coronary Vasomotor Disorders International Study Group (COVADIS) har offentliggjort definitioner til diagnosticering af disse lidelser 9,10 og nylige retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC) om håndtering af patienter med kronisk koronar syndrom har fremsat anbefalinger til passende patientvurdering afhængigt af den kliniske tilstand 11 . Desuden har nylige publikationer afgrænset de forskellige endotyper, der kan udledes af en IDP12,13. En sådan tilgang har en fordel for den enkelte patient, da randomiserede undersøgelser har vist bedre livskvalitet hos patienter, der gennemgår en IDP efterfulgt af stratificeret medicinsk behandling ifølge testresultatet sammenlignet med sædvanlig pleje af den praktiserende læge14. I øjeblikket er der en debat om den mest hensigtsmæssige protokol til test af sådanne vasomotoriske lidelser. Formålet med denne artikel er at beskrive en protokol, hvor acetylcholin (ACh) provokationstest på jagt efter koronar spasme efterfølges af Doppler wire-baseret vurdering af koronar flow reserve (CFR) og hyperemisk mikrovaskulær resistens (HMR) ved hjælp af adenosin (figur 1).
Protocol
Representative Results
Discussion
Behandling af patienter med angina og uhindrede kranspulsårer er ofte krævende og undertiden frustrerende. Et vigtigt skridt under oparbejdningen af disse patienter er, at den eller de underliggende patofysiologiske mekanismer for patientens symptomer undersøges tilstrækkeligt. Dette er udfordrende, da det ofte ikke kun er en mekanisme, der er ansvarlig, og forskellige ætiologier, herunder hjerte og ikke-hjerte samt koronar og ikke-koronar, skal tages i betragtning.
Ofte patienter med bry…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Dette projekt blev støttet af Berthold-Leibinger-Foundation, Ditzingen, Tyskland.
Materials
| Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) | BBraun | 4206096 | |
| Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Diagnostic catheter (various manufacturers) | e.g. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepivacaine 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 10 mL (1x) (Heparin) | BBraun | 4606108V | |
| Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Cannula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 5 mL (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Syringe 10 mL (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Syringe 50 mL (3x) | BBraun | 4187903 | |
| Adenosine 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap Pressure/Flow System | Volcano | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| Pressure/Flow Guide Wire | Volcano | 9515 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 10 mL (3x) | BBraun | 4606108V |
Riferimenti
- Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11 (2017).
- Tajti, P., et al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (7), 615-625 (2018).
- Sharma, S. K., et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (5), 007448 (2019).
- Nickenig, G., et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet. 394 (10213), 2002-2011 (2019).
- Vakil, K., et al. Safety and efficacy of the MitraClip system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 84 (1), 129-136 (2014).
- Cahill, T. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. European heart journal. 39 (28), 2625-2634 (2018).
- Ford, T. J., et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC. Cardiovascular interventions. 13 (16), 1847-1864 (2020).
- Sechtem, U., et al. Coronary microvascular dysfunction in stable ischaemic heart disease (non-obstructive coronary artery disease and obstructive coronary artery disease). Cardiovascular Research. 116 (4), 771-786 (2020).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International journal of cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Ford, T. J., et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Prevalence and Correlates of Coronary Vasomotion Disorders. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (12), 008126 (2019).
- Suda, A., et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 74 (19), 2350-2360 (2019).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. Journal of Visualized Experiments. (114), (2016).
- Sara, J. D., et al. Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease. JACC. Cardiovascular Interventions. 8 (11), 1445-1453 (2015).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology. 59 (7), 655-662 (2012).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. The Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Waxman, S., Moreno, R., Rowe, K. A., Verrier, R. L. Persistent primary coronary dilation induced by transatrial delivery of nitroglycerin into the pericardial space: a novel approach for local cardiac drug delivery. Journal of the American College of Cardiology. 33 (7), 2073-2077 (1999).
- Fearon, W. F., Kobayashi, Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circulation. Cardiovascular Interventions. 10 (12), (2017).
- Om, S. Y., et al. Diagnostic and Prognostic Value of Ergonovine Echocardiography for Noninvasive Diagnosis of Coronary Vasospasm. JACC. Cardiovascular Imaging. 13 (9), 1875-1887 (2020).
