Testen van acetylcholine gevolgd door adenosine voor invasieve diagnose van coronaire vasomotorische stoornissen
Summary
Coronaire vasomotiestoornissen vertegenwoordigen frequente functionele oorzaken van angina bij patiënten met onbelemmerde kransslagaders. Het onderliggende mechanisme van angina (endotype) bij deze patiënten kan worden bepaald door een uitgebreide invasieve diagnostische procedure op basis van acetylcholine provocatietests gevolgd door doppler-afgeleide beoordeling van de coronaire stroomreserve en microvasculaire resistentie.
Abstract
Meer dan 50% van de patiënten met tekenen en symptomen van myocardiale ischemie die coronaire angiografie ondergaan, hebben onbelemmerde kransslagaders. Coronaire vasomotorische stoornissen (verminderde vasodilatatie en/of versterkte vasoconstrictie/spasmen) vormen belangrijke functionele oorzaken voor een dergelijke klinische presentatie. Hoewel verminderde vasodilatatie kan worden beoordeeld met niet-invasieve technieken zoals positronemissietomografie of cardiale magnetische resonantiebeeldvorming, is er momenteel geen betrouwbare niet-invasieve techniek voor de diagnose van coronaire spasmen beschikbaar. Zo zijn invasieve diagnostische procedures (IDP) ontwikkeld voor de diagnose van coronaire vasomotorische aandoeningen, waaronder spasmetests en beoordeling van coronaire vasodilatatie. De identificatie van het onderliggende type aandoening (het zogenaamde endypie) maakt het mogelijk om gerichte farmacologische behandelingen te starten. Ondanks het feit dat een dergelijke aanpak wordt aanbevolen door de huidige richtlijnen van de European Society of Cardiology voor het beheer van chronische coronaire syndromen op basis van de CorMicA-studie, worden de vergelijkbaarheid van resultaten en multicenterstudies momenteel belemmerd door grote verschillen in institutionele protocollen voor coronaire functionele testen. Dit artikel beschrijft een uitgebreid IDP-protocol inclusief intracoronaire acetylcholine provocatietests voor de diagnose van epicardiale / microvasculaire spasmen, gevolgd door Doppler-draadgebaseerde beoordeling van coronaire stroomreserve (CFR) en hyperemische microvasculaire resistentie (HMR) op zoek naar coronaire vasodilatory impairment.
Introduction
In de afgelopen jaren heeft interventionele cardiologie aanzienlijke vooruitgang geboekt op verschillende gebieden. Dit omvat niet alleen interventionele behandeling van de hartkleppen met behulp van transkatheter aortaklepvervanging en rand-tot-rand reparatie van de mitralis- en tricuspidalisklep, maar ook coronaire interventies 1,2,3,4,5,6. Onder de laatste zijn vorderingen in technieken voor de behandeling van chronische totale occlusies en verkalkte laesies met behulp van rotablation en schokgolftherapie. Naast deze vrij structurele coronaire interventionele procedures zijn nu invasieve diagnostische procedures (IDP) vastgesteld op zoek naar functionele coronaire aandoeningen (d.w.z. coronaire spasmen en microvasculaire disfunctie)7. Deze laatste omvatten een heterogene groep aandoeningen die vaak maar niet uitsluitend voorkomen bij patiënten met angina pectoris en onbelemmerde kransslagaders. De belangrijkste mechanismen die ten grondslag liggen aan deze vasomotorische aandoeningen zijn verminderde coronaire vasodilatatie, verbeterde vasoconstrictie / spasmen en verbeterde coronaire microvasculaire weerstand. Dit laatste is vaak te wijten aan obstructieve microvasculaire ziekte8. Anatomisch gezien kunnen coronaire vasomotorische aandoeningen optreden in de epicardiale slagaders, de coronaire microcirculatie of beide. De Coronary Vasomotor Disorders International Study group (COVADIS) heeft definities gepubliceerd voor de diagnose van deze aandoeningen 9,10 en recente richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) over de behandeling van patiënten met chronisch coronair syndroom hebben aanbevelingen gedaan voor een adequate beoordeling van de patiënt, afhankelijk van de klinische aandoening11 . Bovendien hebben recente publicaties de verschillende endytypen afgebakend die kunnen worden afgeleid uit een IDP12,13. Een dergelijke benadering heeft een voordeel voor de individuele patiënt, aangezien gerandomiseerde studies een betere kwaliteit van leven hebben aangetoond bij patiënten die een IDP ondergaan, gevolgd door gestratificeerde medische therapie volgens het testresultaat in vergelijking met de gebruikelijke zorg door de huisarts14. Momenteel is er een debat over het meest geschikte protocol voor het testen van dergelijke vasomotorische stoornissen. Het doel van dit artikel is om een protocol te beschrijven waarbij acetylcholine (ACh) provocatietesten op zoek naar coronaire spasmen worden gevolgd door Doppler wire-based assessment van coronaire flow reserve (CFR) en hyperemische microvasculaire resistentie (HMR) met behulp van adenosine (figuur 1).
Protocol
Representative Results
Discussion
Behandeling van patiënten met angina pectoris en onbelemmerde kransslagaders is vaak veeleisend en soms frustrerend. Een belangrijke stap tijdens de work-up van deze patiënten is dat de onderliggende pathofysiologische mechanismen voor de symptomen van de patiënt adequaat worden onderzocht. Dit is een uitdaging omdat vaak niet slechts één mechanisme verantwoordelijk is en verschillende etiologieën, waaronder cardiale en niet-cardiale, evenals coronaire en niet-coronaire, in aanmerking moeten worden genomen.
<p …Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Dit project werd ondersteund door de Berthold-Leibinger-Stichting, Ditzingen, Duitsland.
Materials
| Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) | BBraun | 4206096 | |
| Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Diagnostic catheter (various manufacturers) | e.g. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepivacaine 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 10 mL (1x) (Heparin) | BBraun | 4606108V | |
| Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Cannula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 5 mL (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Syringe 10 mL (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Syringe 50 mL (3x) | BBraun | 4187903 | |
| Adenosine 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap Pressure/Flow System | Volcano | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| Pressure/Flow Guide Wire | Volcano | 9515 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 10 mL (3x) | BBraun | 4606108V |
Riferimenti
- Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11 (2017).
- Tajti, P., et al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (7), 615-625 (2018).
- Sharma, S. K., et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (5), 007448 (2019).
- Nickenig, G., et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet. 394 (10213), 2002-2011 (2019).
- Vakil, K., et al. Safety and efficacy of the MitraClip system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 84 (1), 129-136 (2014).
- Cahill, T. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. European heart journal. 39 (28), 2625-2634 (2018).
- Ford, T. J., et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC. Cardiovascular interventions. 13 (16), 1847-1864 (2020).
- Sechtem, U., et al. Coronary microvascular dysfunction in stable ischaemic heart disease (non-obstructive coronary artery disease and obstructive coronary artery disease). Cardiovascular Research. 116 (4), 771-786 (2020).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International journal of cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Ford, T. J., et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Prevalence and Correlates of Coronary Vasomotion Disorders. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (12), 008126 (2019).
- Suda, A., et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 74 (19), 2350-2360 (2019).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. Journal of Visualized Experiments. (114), (2016).
- Sara, J. D., et al. Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease. JACC. Cardiovascular Interventions. 8 (11), 1445-1453 (2015).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology. 59 (7), 655-662 (2012).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. The Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Waxman, S., Moreno, R., Rowe, K. A., Verrier, R. L. Persistent primary coronary dilation induced by transatrial delivery of nitroglycerin into the pericardial space: a novel approach for local cardiac drug delivery. Journal of the American College of Cardiology. 33 (7), 2073-2077 (1999).
- Fearon, W. F., Kobayashi, Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circulation. Cardiovascular Interventions. 10 (12), (2017).
- Om, S. Y., et al. Diagnostic and Prognostic Value of Ergonovine Echocardiography for Noninvasive Diagnosis of Coronary Vasospasm. JACC. Cardiovascular Imaging. 13 (9), 1875-1887 (2020).
