Testen von Acetylcholin gefolgt von Adenosin zur invasiven Diagnose von koronaren vasomotorischen Störungen

Summary

Koronare Vasomotionsstörungen stellen häufige funktionelle Ursachen von Angina bei Patienten mit ungehinderten Koronaren dar. Der zugrunde liegende Mechanismus der Angina pectoris (Endotyp) bei diesen Patienten kann durch ein umfassendes invasives diagnostisches Verfahren bestimmt werden, das auf Acetylcholin-Provokationstests basiert, gefolgt von einer Doppler-abgeleiteten Beurteilung der Koronarflussreserve und des mikrovaskulären Widerstands.

Abstract

Mehr als 50% der Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Myokardischämie, die sich einer Koronarangiographie unterziehen, haben eine ungehinderte Koronararterien. Koronare vasomotorische Störungen (gestörte Vasodilatation und/oder verstärkte Vasokonstriktion/Spasmus) stellen wichtige funktionelle Ursachen für ein solches klinisches Erscheinungsbild dar. Obwohl eine gestörte Vasodilatation mit nicht-invasiven Techniken wie der Positronen-Emissions-Tomographie oder der kardialen Magnetresonanztomographie beurteilt werden kann, gibt es derzeit keine zuverlässige nicht-invasive Technik zur Diagnose von Koronarspasmen. So wurden invasive Diagnoseverfahren (IDP) zur Diagnose koronarer vasomotorischer Störungen einschließlich Spasmustests sowie zur Beurteilung der koronaren Vasodilatation entwickelt. Die Identifizierung der zugrunde liegenden Art der Störung (sogenannter Endotyp) ermöglicht die Einleitung gezielter pharmakologischer Behandlungen. Trotz der Tatsache, dass ein solcher Ansatz in den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology für die Behandlung chronischer Koronarsyndrome auf der Grundlage der CorMicA-Studie empfohlen wird, werden die Vergleichbarkeit der Ergebnisse sowie multizentrische Studien derzeit durch große Unterschiede in den institutionellen Protokollen für koronare Funktionstests behindert. Dieser Artikel beschreibt ein umfassendes IDP-Protokoll, einschließlich intrakoronarer Acetylcholin-Provokationstests zur Diagnose von epikardialen/mikrovaskulären Spasmen, gefolgt von Doppler-drahtbasierter Beurteilung der Koronarflussreserve (CFR) und des hyperämischen mikrovaskulären Widerstands (HMR) auf der Suche nach koronarer gefäßerweiternder Beeinträchtigung.

Introduction

In den letzten Jahren hat die interventionelle Kardiologie in verschiedenen Bereichen erhebliche Fortschritte gemacht. Dies umfasst nicht nur die interventionelle Behandlung der Herzklappen mittels Transkatheter-Aortenklappenersatz und Edge-to-Edge-Reparatur der Mitral- und Trikuspidalklappe, sondern auch koronare Eingriffe 1,2,3,4,5,6. Zu letzteren gehören Fortschritte in Techniken zur Behandlung chronischer totaler Verschlüsse sowie verkalkter Läsionen mittels Rotablation und Stosswellentherapie. Zusätzlich zu diesen eher strukturellen koronaren interventionellen Verfahren wurden inzwischen invasive diagnostische Verfahren (IDP) auf der Suche nach funktionellen koronaren Erkrankungen (z.B^. Koronarspasmus und mikrovaskuläre Dysfunktion) etabliert7. Letztere umfassen eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die häufig, aber nicht ausschließlich, bei Patienten mit Angina pectoris und ungehinderten Koronararterien auftreten. Die Hauptmechanismen, die diesen vasomotorischen Störungen zugrunde liegen, sind eine gestörte koronare Vasodilatation, eine verstärkte Vasokonstriktion/Spasmus sowie ein erhöhter koronarer mikrovaskulärer Widerstand. Letzteres ist oft auf eine obstruktive mikrovaskuläre Erkrankung zurückzuführen⁸. Anatomisch können koronare vasomotorische Störungen in den Epikardarterien, der koronaren Mikrozirkulation oder beidem auftreten. Die Coronary Vasomotor Disorders International Study Group (COVADIS) hat Definitionen für die Diagnose dieser Erkrankungen veröffentlicht ^9,10 und jüngste Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zur Behandlung von Patienten mit chronischem Koronarsyndrom haben Empfehlungen für eine angemessene Patientenbeurteilung in Abhängigkeit vom klinischen Zustand gegeben ¹¹ . Darüber hinaus haben neuere Veröffentlichungen die verschiedenen Endotypen beschrieben, die aus einem IDP^12,13 abgeleitet werden können. Ein solcher Ansatz hat einen Vorteil für den einzelnen Patienten, da randomisierte Studien eine bessere Lebensqualität bei Patienten gezeigt haben, die sich einer IDP mit anschließender stratifizierter medizinischer Therapie entsprechend dem Testergebnis unterziehen, verglichen mit der üblichen Versorgung durch den Hausarzt¹⁴. Derzeit gibt es eine Debatte über das am besten geeignete Protokoll zum Testen solcher vasomotorischen Störungen. Das Ziel dieses Artikels ist es, ein Protokoll zu beschreiben, bei dem auf Acetylcholin(ACh)-Provokationstests auf der Suche nach Koronarspasmen eine Dopplerdraht-basierte Bewertung der Koronarflussreserve (CFR) und des hyperämischen mikrovaskulären Widerstands (HMR) mit Adenosin folgt (Abbildung 1).

Protocol

Intrakoronare ACh-Tests wurden von der lokalen Ethikkommission genehmigt und das Protokoll folgt den Richtlinien unserer Institution für Humanforschung. Ein früherer JoVE-Artikel behandelte ein Protokoll, das die Vorbereitung der ACh-Lösungen sowie die Vorbereitung der Spritzen für die intrakoronare Injektion von ACh15 zeigte. 1. Herstellung der ACh-Lösungen und Vorbereitung der Spritzen zur intrakoronaren Injektion von ACh Bitte beachten Sie einen zuvor …

Representative Results

Nach den diagnostischen Kriterien von COVADIS9 kann vasospastische Angina diagnostiziert werden, wenn die folgenden Kriterien während des ACh-Provokationstests zutreffen: vorübergehende EKG-Veränderungen, die auf eine Ischämie hinweisen, Reproduktion der üblichen anginösen Symptome des Patienten und > 90%ige Vasokonstriktion eines Epikardialgefäßes, wie während der Koronarangiographie bestätigt (Abbildung 2). <p class="jo…

Discussion

Die Behandlung von Patienten mit Angina pectoris und ungehinderten Koronararterien ist oft anspruchsvoll und manchmal frustrierend. Ein wichtiger Schritt bei der Aufarbeitung dieser Patienten ist, dass die zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen für die Symptome des Patienten ausreichend untersucht werden. Dies ist eine Herausforderung, da oft nicht nur ein Mechanismus verantwortlich ist und verschiedene Ätiologien einschließlich kardialer und nicht-kardialer sowie koronarer und nicht-koronarer Ätiologien…

Materials

Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction)	BBraun	4206096
Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia)	BBraun	4670025S-01
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco)	Siemens	n/a
Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.04.00
Diagnostic catheter (various manufacturers)	e.g. Medtronic	DXT5JR40
Glidesheath Slender 6 Fr	Terumo	RM*RS6J10PQ
Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL)	BBraun	1708.00.00
Mepivacaine 10 mg/mL	PUREN Pharma	11356266
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia)	BBraun	4606027V
Syringe 10 mL (1x) (Heparin)	BBraun	4606108V
Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent)	Bausch & Lomb	NDC 240208-539-20
Cannula 20 G 70 mm (2x)	BBraun	4665791
Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL)	Pohl-Boskamp	07242798
Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x)	BBraun	4606027V
Syringe 5 mL (5x)	BBraun	4606051V
Syringe 10 mL (1x)	BBraun	4606108V
Syringe 50 mL (3x)	BBraun	4187903
Adenosine 6 mg/2 mL	Sanofi-Aventis	30124.00.00
ComboMap Pressure/Flow System	Volcano	Model No. 6800 (Powers Up)
Pressure/Flow Guide Wire	Volcano	9515
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 10 mL (3x)	BBraun	4606108V