Summary
הפרעות בכלי הדם הכליליים מייצגות גורמים תפקודיים תכופים של אנגינה בחולים עם כלי דם כליליים ללא הפרעה. המנגנון הבסיסי של אנגינה (אנדוטיפ) בחולים אלה יכול להיקבע על ידי הליך אבחון פולשני מקיף המבוסס על בדיקת פרובוקציה אצטילכולין ואחריו הערכה נגזרת דופלר של עתודת הזרימה הכלילית ועמידות כלי הדם.
Abstract
יותר מ -50% מהחולים עם סימנים ותסמינים של איסכמיה שריר הלב עוברים אנגיוגרפיה כלילית יש עורקים כליליים ללא הפרעה. הפרעות וסומוטוריות כליליות (פגיעה בווזודילציה ו/או וזו-קונסטריקציה/עווית מוגברת) מייצגות גורמים תפקודיים חשובים להצגה קלינית כזו. למרות שניתן להעריך פגיעה בווזודילציה באמצעות טכניקות לא פולשניות כגון טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים או דימות תהודה מגנטית לבבית, אין כיום טכניקה לא פולשנית אמינה לאבחון של עווית כלילית זמינה. לפיכך, פותחו הליכי אבחון פולשניים (IDP) לאבחון הפרעות וסומוטוריות כליליות כולל בדיקת עווית וכן הערכה של וסודילציה כלילית. זיהוי הסוג הבסיסי של ההפרעה (מה שנקרא אנדוטיפ) מאפשר ייזום טיפולים תרופתיים ממוקדים. למרות העובדה כי גישה כזו מומלצת על ידי ההנחיות הנוכחיות של האגודה האירופית לקרדיולוגיה לניהול תסמונות כליליות כרוניות המבוססות על מחקר CorMicA, השוואת התוצאות כמו גם ניסויים רב-מרכזיים נפגעים כיום על ידי הבדלים גדולים בפרוטוקולים מוסדיים לבדיקות תפקודיות כליליות. מאמר זה מתאר פרוטוקול IDP מקיף הכולל בדיקת פרובוקציה של אצטילכולין תוך-קורונרית לאבחון עווית אפיקרדיאלית/מיקרו-וסקולרית, ולאחר מכן הערכה מבוססת חוט דופלר של עתודת זרימה כלילית (CFR) ועמידות מיקרו-וסקולרית היפרמית (HMR) בחיפוש אחר פגיעה בכלי הדם הכליליים.
Introduction
בשנים האחרונות קרדיולוגיה התערבותית עשתה התקדמות משמעותית בתחומים שונים. זה כולל לא רק טיפול התערבותי של מסתמי הלב באמצעות החלפת מסתם אבי העורקים טרנסקטטר ותיקון מקצה לקצה של המסתם המיטרלי והטריקוספיד, אלא גם התערבויות כליליות 1,2,3,4,5,6. בין האחרונים הם התקדמות בטכניקות לטיפול בחסימות מוחלטות כרוניות, כמו גם נגעים הסתיידים באמצעות רוטאבלציה וטיפול בגלי הלם. בנוסף להליכים התערבותיים כליליים מבניים למדי אלה הוקמו כעת הליכי אבחון פולשניים (IDP) בחיפוש אחר הפרעות כליליות תפקודיות (כלומר, עווית כלילית ותפקוד לקוי של כלי הדם)7. אלה האחרונים מהווים קבוצה הטרוגנית של מצבים המתרחשים לעתים קרובות אך לא רק בחולים עם אנגינה פקטוריס ועורקים כליליים ללא הפרעה. המנגנונים העיקריים העומדים בבסיס הפרעות וזומוטוריות אלה הם פגיעה בכלי הדם הכליליים, וזוקונסטריקציה/עווית משופרת וכן עמידות מיקרו-וסקולרית כלילית מוגברת. זה האחרון הוא לעתים קרובות בשל מחלה מיקרווסקולרית חסימתית8. מבחינה אנטומית, הפרעות וזומוטוריות כליליות עלולות להתרחש בעורקים האפיקרדיאליים, במיקרו-סירקולציה הכלילית או בשניהם. קבוצת המחקר הבינלאומית להפרעות וזומוטוריות כליליות (COVADIS) פרסמה הגדרות לאבחון הפרעות אלה 9,10 וההנחיות האחרונות של האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) על ניהול חולים עם תסמונת כלילית כרונית עשו המלצות להערכת המטופל נאותה בהתאם למצב הקליני 11 . יתר על כן, פרסומים אחרונים תיארו את האנדוטיפים השונים שניתן לגזור מ- IDP12,13. לגישה כזו יש יתרון עבור המטופל האינדיבידואלי שכן מחקרים אקראיים הראו איכות חיים טובה יותר בחולים שעברו IDP ואחריו טיפול רפואי מרובד על פי תוצאת הבדיקה בהשוואה לטיפול הרגיל של הרופא הכללי14. נכון לעכשיו, יש ויכוח על הפרוטוקול המתאים ביותר לבדיקה של הפרעות vasomotor כאלה. מטרת מאמר זה היא לתאר פרוטוקול שבו בדיקת פרובוקציה של אצטילכולין (ACh) בחיפוש אחר עווית כלילית מלווה בהערכה מבוססת חוט דופלר של עתודת זרימה כלילית (CFR) ועמידות מיקרו-וסקולרית היפרמית (HMR) באמצעות אדנוזין (איור 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
בדיקות ACh תוך-קורונריות אושרו על ידי ועדת האתיקה המקומית והפרוטוקול תואם את ההנחיות של המוסד שלנו למחקר בבני אדם. מאמר קודם של JoVE כיסה פרוטוקול המציג הכנה של פתרונות ACh וכן הכנת המזרקים להזרקה תוך-קורונרית שלACh 15.
1. הכנת תמיסות ACh והכנת המזרקים להזרקה תוך-כיוונית של ACh
- אנא עיין במאמר JoVEשפורסם בעבר 15.
2. הכנת תמיסת אדנוזין להזרקה תוך כלילית
- קח 1 אמפולה של 6 מ"ג אדנוזין (עם 2 מ"ל ממס) לתוך מזרק (זה מתאים מינון של 3 מ"ג / מ"ל).
- הוסיפו 6 מ"ג אדנוזין ל-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% וערבבו בעדינות.
- למלא מזרק 10 מ"ל עם 3.5 מ"ל של תמיסת אדנוזין (כ 200 מיקרוגרם של אדנוזין).
- בצע את השלב האחרון 3 פעמים להכנת 3 זריקות.
3. אנגיוגרפיה כלילית אבחנתית
- בהתאם לנתיב הגישה העורקי, להזריק הרדמה מקומית או בסמיכות לעורק הירך הימני (בדרך כלל 15 מ"ל של mepivacaine) או בסמיכות לעורק הרדיאלי הימני (בדרך כלל 2 מ"ל של mepivacaine).
- כדי לאשר את ההצלחה של הרדמה מקומית, לדקור את העור המרדים עם המחט ולשאול את המטופל אם הכאב עדיין קיים.
- לנקב את העורק על פי טכניקת Seldinger ולהכניס את הנדן (בדרך כלל 5F). במידת האפשר, השמט טיפול מונע בעווית רדיאלית בחולים העוברים IDP מתוכנן. בצע אנגיוגרפיה כלילית בתנאים סטריליים.
- מכניסים את הצנתר האבחנתי על חוט J דרך מעטפת העורק הרדיאלי אל אבי העורקים העולה ומקדמים אותו לשורש אבי העורקים.
- תן 5000 IU של הפרין.
- הפעל את הצנתר האבחנתי לתוך האוסטיום של הימני (RCA) ולאחר מכן של העורק הכלילי השמאלי (LCA). להזריק 2 מ"ל של ניגודיות כדי לאשר מיקום נכון של קטטר.
- בצע אנגיוגרפיה כלילית בתצוגות שונות באמצעות זריקות ידניות של כ 10 מ"ל של חומר ניגוד תחת פלואורוסקופיה כדי לדמיין את העורקים הכליליים.
הערה: בדרך כלל LAO 40° ו- RAO 35° משמשים עבור RCA ו- LAO 45° / CRAN 25°, RAO 30° / CRAN 30° ו- RAO 20° / CAUD 30° משמשים עבור LCA.
4. הכנות לקראת צה"ל
- כתנאי מוקדם עבור IDP, אל תכלול כל היצרות אפיקרדיאלית של >50% בהערכה חזותית.
הערה: עורק ברירת המחדל עבור IDP הוא ה- LCA מכיוון שהוא מאפשר בדיקה של שני כלי הדם (עורק יורד קדמי שמאלי (LAD) ועורק היקפי שמאלי (LCX)) בו זמנית. - מקם קטטר מנחה המתאים ל- LCA לתוך הראשי השמאלי (זה יכול להיות 5F או 6F, בחירת הצנתר תלויה באנטומיה של המטופל).
- תן עוד 5000 IU של הפרין.
- מקדמים בזהירות את חוט זרימת הדופלר/לחץ דרך הקטטר המנחה לעורק הראשי השמאלי.
- לאחר שטיפה כדי למנוע ניגודיות כלשהי בצנתר, כייל את חוט הזרימה/לחץ של דופלר באמצעות חיישן עתודת זרימת השבר (FFR) (מקומי סמוך לקצה או היסט של 1.5 ס"מ בהתאם לסוג החוט) בראשי השמאלי (הקש Norm על התוכנה של מערכת המחשב).
- מניחים את קצה החוט בחלק הפרוקסימלי-אמצעי של כלי השיט (בדרך כלל LAD). בצע פלואורוסקופיה כדי להקליט מיקום חוט.
- הערך ומטב את איכות האות דופלר וא.ק.ג., במידת הצורך.
הערה: ניתן לעשות זאת על ידי סיבוב או משיכת החוט על מנת לייעל את מיקום החוט. קיימת גם אפשרות לכוונון עדין של אות הדופלר בתוך הגדרות המערכת (למשל, מעקב וקנה מידה אופטימליים של אותות אק"ג ודופלר, התאמת מסנן קיר וכו '). - לאחר קבלת אות טוב, לחץ על הקלט כדי להקליט את האותות במערכת. החולה מוכן כעת ל- IDP.
5. ביצוע צה"ל
- הזרקת 6 מ"ל של ריכוז ACh הנמוך ביותר (0.36 מיקרוגרם / מ"ל) לתוך LCA (~ 2 מיקרוגרם של ACh) בתוך 20 שניות. לשטוף עם 3-4 מ"ל של מלח. בצע ניטור אק"ג רציף של 12 מוליכים ובקש מהמטופל תסמינים אנגינליים הניתנים לזיהוי (למשל, כאבים בחזה, קוצר נשימה). התבונן בעקומות אות הדופלר ורשום את מהירות השיא הממוצעת (APV) במהלך הזרקת ACh.
- לבצע אנגיוגרפיה כלילית של LCA לאחר הזרקת ACh על ידי הזרקה ידנית של כ 10 מ"ל של חומר ניגוד דרך קטטר. לאחר כל מנת ACh, הקליטו והדפיסו את האק"ג עם 12 עופרת. בקשו מהמטופל תסמינים אנגינליים מוכרים. יש לתת הפסקה של דקה בין כל מנה.
הערה: בדרך כלל הקרנה של RAO של 20°/ CAUD 30° היא ההקרנה הטובה ביותר לבדיקת ACh. - הזרקת 6 מ"ל של ריכוז ACh בינוני (3.6 מיקרוגרם למ"ל) לתוך LCA (~ 20 מיקרוגרם של ACh). להזריק תוך 20 שניות עם ניטור רציף של האק"ג עם 12 עופרת ותסמיני המטופל. לשטוף עם 3-4 מ"ל של מלח. התבונן בעקומות אות הדופלר והקלט את ה- APV במהלך הזרקת ACh. בצע אנגיוגרפיה כלילית של LCA לאחר הזרקת 6 מ"ל של ACh כאמור לעיל.
- הזרקת 5.5 מ"ל של ריכוז ACh גבוה (18 מיקרוגרם / מ"ל) לתוך LCA (~ 100 מיקרוגרם של ACh). להזריק תוך 20 שניות עם ניטור רציף של האק"ג והתסמינים של המטופל. לשטוף עם 3-4 מ"ל של מלח. התבונן בעקומות אות הדופלר והקלט את ה- APV במהלך הזרקת ACh. אנגיוגרפיה כלילית חוזרת של LCA כמתואר לעיל.
הערה: ברוב החולים עם עווית כלילית, רבייה של תסמינים, שינויים באק"ג או vasoconstriction אפיקרדיאלי להתפתח במינון זה. אם ברדיקרדיה מתרחשת במהלך הזרקת ACh, ניתן לפתור זאת על ידי האטת מהירות ההזרקה הידנית ACh. זריקה איטית יותר במשך תקופה של 3 דקות לעומת הזרקה של 20 שניות אפשרית גם היא. - אם לא מתרחשת עווית אפיקרדיאלית (כלומר, > 90% vasoconstriction) במינון של 100 מיקרוגרם המשך עם מינון של 200 מיקרוגרם ACh (11 מ"ל מריכוז ACh הגבוה (18 מיקרוגרם למ"ל). להזריק תוך 20 שניות עם ניטור רציף של האק"ג והתסמינים של המטופל. לשטוף עם 3-4 מ"ל של מלח. התבונן בעקומות אות הדופלר והקלט את ה- APV במהלך הזרקת ACh. חזרה על אנגיוגרפיה כלילית של LCA.
הערה: האט את מהירות ההזרקה הידנית של ACh אם מופיעה ברדיקרדיה כאמור לעיל. - הזרקת 200 מיקרוגרם של ניטרוגליצרין ל- LCA בסוף בדיקת ACh או כאשר מופיעים תסמינים חמורים (כלומר, תעוקת חזה חמורה או דיספנואה), משמרות אק"ג איסכמיות או עווית אפיקרדיאלית. בצע אנגיוגרפיה כלילית של LCA לאחר כדקה אחת כדי לתעד היפוך של עווית.
- לאחר שה-APV חוזר לנקודת ההתחלה והאק"ג, כמו גם הסימפטומים של המטופל, נורממו, בצע את השלב הבא (כלומר, CFR, הערכת HMR).
- לחץ על Base כדי ללכוד ערכים בסיסיים של APV וכן לחץ דיסטלי (Pd) ואבי העורקים (Pa).
- יש להזריק במהירות בולוס של 3.5 מ"ל מתמיסת האדנוזין לתוך ה-LCA (~ 200 מיקרוגרם אדנוזין) ולאחר מכן סומק מלח קצר (10 מ"ל). לחץ על כפתור חיפוש שיא 3 פעימות לב לאחר ההזרקה כדי ליזום חיפוש שיא (APV מקסימלי ו- PD מינימלי) על מנת למנוע השפעות של שטיפה. המערכת מחשבת ומציגה את הערכים עבור FFR, CFR ו- HMR.
הערה: ההזרקה התוך-קורונרית של אדנוזין נסבלת היטב על ידי המטופלים עם תופעות לוואי מעטות בלבד כגון דפיקות לב. - חזור על השלבים הקודמים (5.8 ו- 5.9) עד לביצוע מוצלח של 2 מדידות מתאימות. חשב את הממוצע FFR/CFR/HMR מתוך ערכי המדידות.
- משוך בחזרה את חוט זרימת הדופלר/לחץ לתוך הראשי השמאלי כדי לבדוק אם יש סחף לחץ. במקרה של סחף לחץ משמעותי, כייל מחדש את חיישן הלחץ של החוט (שלב 4.5) וחזור על מדידת CFR/HMR.
- שלפו את חוט הזרימה/לחץ של דופלר וצלמו תמונה סופית של ה-LCA כדי לתעד שלא אירעה פגיעה בכלי הדם.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
על פי קריטריוני האבחון שהוצעו על ידי COVADIS9, ניתן לאבחן תעוקת חזה וסוספסטית אם הקריטריונים הבאים חלים במהלך בדיקת פרובוקציה של ACh: שינויים ארכ"ג חולפים המעידים על איסכמיה, רבייה של הסימפטומים האנגינליים הרגילים של המטופל ו-> 90% vasoconstriction של כלי אפיקרדיאלי כפי שאושר במהלך אנגיוגרפיה כלילית (איור 2).
ניתן לאבחן עווית של המיקרו-ווסקולטורה הכלילית אם הסימפטומים של המטופל ושינויים איסכמיים באק"ג מתרחשים במהלך בדיקת פרובוקציה בהיעדר וזוספזם אפיקרדיאלי10 (איור 3).
ניתן לאבחן פגיעה בכלי הדם המיקרו-וסקולריים על ידי פענוח מדידות ה-CFR וה-HMR לאחר זריקות אדנוזין. בהתאם לערכי החיתוך שהוחלו, CFR מופחת מוגדר כ- <2.0 12,13 או ≤ 2.516, בהתאמה (איור 4). עבור HMR, נתונים על ערכי חיתוך אופטימליים הם נדירים, אך עמידות מיקרו-וסקולרית מוגברת מוגדרת כיום כ- HMR >1.9 17 או > 2.47 (איור 5).
איור 1: תרשים זרימה של הליך האבחון הפולשני. לאחר אי הכללה של כל היצרות אפיקרדיאלית במהלך אנגיוגרפיה אבחנתית, הפוטנציאל vasoconstrictive של העורקים הכליליים נבדק על ידי הזרקה intracoronaary של מינונים מצטברים של ACh. לאחר בדיקת פרובוקציה של עווית, מתבצעת הערכה של vasodilatation על ידי הזרקה תוך קורונרית של אדנוזין, ואחריו מדידה של CFR ו- HMR. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 2: מטופלת בת 58 עם עווית אפיקרדיאלית מפוזרת במהלך בדיקת פרובוקציה של ACh. א) מדידה בסיסית לפני הזרקת ACh לא מראה היצרות או שינויים א.ק.ג איסכמיים. B) עווית אפיקרדיאלית מפוזרת של ה- LAD לאחר הזרקה תוך-קורונרית של 200 מיקרוגרם ACh לתוך הראשי השמאלי, מלווה בהיפוך T ב- aVL עופרת ודיכאון ST יורד במוליכים I ו- V2-V 6 (חיצים אדומים) במהלך רבייה של הסימפטומים של המטופל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 3: מטופלת בת 61 עם עווית כלי דם במהלך בדיקת פרובוקציה של ACh. א) מדידה בסיסית לפני הזרקת ACh לא מראה היצרות או שינויים א.ק.ג איסכמיים. B) vasoconstriction קל של כלי הדם epicardial לאחר הזרקה intracoronary של 100 מיקרוגרם ACh לתוך הראשי השמאלי. המטופלת חוותה את הסימפטומים הרגילים שלה, יחד עם דיכאון מקטע ST במובילים II, V4-V 6 (חיצים אדומים). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 4: הערכת וסודילטציה על ידי מדידת CFR. לאחר הזרקת אדנוזין, APV עלה במידה לא מספקת מ-36 ס"מ לשנייה במנוחה (A) בכ-50% ל-55 ס"מ/שנייה (B), מה שהוביל ל-CFR פתולוגי של 1.5. מדידות שיבוצעו עד שיתקבלו שתי קריאות מסכימות (מדידות נוספות לא מוצגות); CFR שווה לממוצע של מדידות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 5: הערכת וסודילטציה על ידי מדידת HMR. לצורך חישוב HMR, מהירות שיא ממוצעת (APV) ולחץ עורק כלילי דיסטלי (Pd) נמדדים לאחר הזרקת אדנוזין, מה שמוביל ל- HMR פתולוגי של 2.3. מדידות שיבוצעו עד שיתקבלו שתי קריאות מסכימות (מדידות נוספות לא מוצגות); HMR שווה לממוצע של מדידות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
ניהול חולים עם תעוקת חזה ועורקים כליליים ללא הפרעה הוא לעתים קרובות תובעני ולפעמים מתסכל. צעד חשוב במהלך העבודה של חולים אלה הוא שהמנגנונים הפתופיזיולוגיים הבסיסיים לסימפטומים של המטופל נחקרים כראוי. זה מאתגר מכיוון שלעתים קרובות לא רק מנגנון אחד אחראי ויש לקחת בחשבון אטיולוגיות שונות כולל לב ולא לב, כמו גם כליליות ולא כליליות.
לעתים קרובות חולים עם כאבים בחזה ממקור לא ידוע מתוכננים לאנגיוגרפיה כלילית אבחנתית פולשנית בחיפוש אחר מחלת לב כלילית אפיקרדיאלית מתהדקת. מספר מחקרים הראו כי למרות תסמינים משכנעים ובדיקות מאמץ לא פולשניות חריגות לחולים כאלה יש עורקים כליליים ללא הפרעה ביותר מ -50% מהמקרים12,18. למרות שזה נכון כי התשואה של חולים עם סטנוזות epicardial רלוונטי צריך להיות משופר, זה לא צריך להיות מוזנח כי הפרעות כליליות תפקודיות יכול להיות אחראי על מצגת קלינית כזו. אנו ואחרים הראינו כי פגיעה בווזודילציה כלילית ו/או בעווית כלילית עשויה להוות יותר מ-60% מהמקרים הללו12,18. קביעת אבחנה בחולים אלה, שלעתים קרובות אינם שקטים, מהווה צעד חשוב בניהול המטופלים. לכן, חשוב לנצל את ההזדמנות של אנגיוגרפיה כלילית אבחון לבדיקה נוספת. למרות שהדבר עשוי להאריך את זמן המעבדה לצנתרים בכ-30 דקות, קביעת אבחנה עשויה למנוע מהמטופלים לחזור לאנגיוגרפיה אבחנתית חוזרת בעתיד ולאפשר התחלת טיפולים תרופתיים ממוקדים.
בהקשר זה פותחו מספר פרוטוקולים עבור IDP בשנים האחרונות. זה כולל הערכה של vasoconstriction / עווית כמו גם vasodilatation ועמידות מיקרו-וסקולרית. מרכזים מסוימים הוסיפו הערכות נוספות לפרוטוקול שלהם, כולל מדידות של ריכוזי לקטטים בדגימות דם סינוסים כליליים במהלך בדיקות ACh (בחיפוש אחר עווית מיקרווסקולרית)19,20 או ביצוע אתגר חוזר של ACh לאחר תיעוד של עווית והזרקת ניטרוגליצרין כדי להעריך את ההשפעה המגנה של ניטרוגליצרין. ההיבטים האחרונים יכוסו בתרומות אחרות של אוסף שיטות JoVE זה.
כאשר דנים בשלבים קריטיים בפרוטוקול המוצג כאן ההיבט הראשון הוא ההשפעה מרחיבת כלי הדם של ניטרוגליצרין. מכיוון שאנגיוגרפיה כלילית מבוצעת לעיתים קרובות דרך העורק הרדיאלי, תרופות מסוימות ניתנות בדרך כלל למניעת עווית עורקים רדיאליים (למשל, ניטרוגליצרין/ורפאמיל). זה עשוי להשפיע על בדיקות vasomotor הבאים כמו מחקרים הראו כי ניטרוגליצרין עשוי להיות בעל השפעה על טונוס אפיקרדיאלי עד 15-20 דקות21. עם זאת, מחקר המשווה את ההשפעות של כל טיפול מונע בעווית עורקים רדיאלית על בדיקות ACh לא פורסם עד כה. בהקשר זה יש גם ויכוח מתי לבצע בדיקת ACh (כלומר, לפני או אחרי בדיקת FFR/CFR/HMR). אם בדיקת ACh מבוצעת לאחר בדיקת FFR / CFR / HMR, ההשפעות מרחיבות כלי הדם של ניטרוגליצרין עדיין עשויות להיות קיימות ולהשפיע על תוצאות בדיקת ACh14. זו הסיבה שמומלץ לבצע בדיקת ACh לפני בדיקת FFR / CFR / HMR. עם זאת, עדיין אין השוואה ישירה בין שני הפרוטוקולים הללו.
שלב קריטי נוסף בפרוטוקול הוא השימוש והמיקום של חוט הזרימה/לחץ של דופלר. כדי למנוע סיבוכים intravascular החוט צריך להיות ממוקם בזהירות באופן אידיאלי בחלק הפרוקסימלי באמצע של כלי השיט. עבור יישום בחולים עם סטנוזות ביניים במיוחד בחלק הדיסטלי של מיקום כלי הדם עם microcatheter עשוי להיות מומלץ. למרות שלחוט הזרימה/לחץ של דופלר יש את היתרון שניתן לשמוע אות דופלר ישיר ולראות אותו על המסך קבלת אות טוב עשויה לפעמים להיות מאתגרת. שילוב של סיבוב ומשיכת החוט, כמו גם כוונון עדין עם השלט הרחוק (למשל, התאמת גורם קנה מידה, זיהוי עקומה ומסנן קיר) פותר את הבעיה ברוב המקרים.
מגבלה חשובה אחת של השיטה טמונה בעובדה כי רק LCA נבדק עם פרוטוקול זה. הסיבה לבדיקת ה- LCA כעורק ברירת המחדל היא שניתן לאתגר שני כלי דם בו זמנית. עם זאת, במקרים הנדירים בהם צה"ל אינו מגלה חריגה ב- LCA יש להעריך את ה- RCA. מגבלה נוספת היא שהערכת העמידות המיקרו-וסקולרית היא גישה חדשנית למדי, ולכן, ערכי חיתוך אופטימליים בחולים עם עורקים כליליים ללא הפרעה הם עדיין נושא לוויכוח. בהתאם לשיטה המשמשת, או את המדד של התנגדות microvascular (IMR; שיטת thermodilution) או HMR (טכניקת דופלר) מסופק. ערכים חתוכים המשמשים כיום לאבחון של תפקוד לקוי של כלי הדם הם > 25 עבור IMR22 ו > 1.917 או > 2.47 עבור HMR.
ה- IDP כפי שהוצג במאמר זה מייצג את אחת הצורות המקיפות ביותר של בדיקות vasomotor כליליות. יתרון גדול בהשוואה לפרוטוקולי בדיקה לא פולשניים טמון בעובדה שפרוטוקולים לא פולשניים בדרך כלל אינם מסוגלים להעריך עווית כלילית. למרות שזה הוצע להיות ריאלי בפרסום האחרון מקוריאה23 יש עדיין הרבה ספקנות לגבי בטיחות המטופל כמו עווית multivessel במהלך בדיקות ארגונובין לא פולשניות לא יכול להיות מבוקר כראוי. ניתן לצפות כי ניסויים קליניים אקראיים עתידיים ימשיכו להדגים את התועלת של IDP בשילוב עם טיפול רפואי מרובד. יתר על כן, ה- IDP מייצג את הפלטפורמה המושלמת להערכת סוכנים פרמקולוגיים חדשים לטיפול באנדוטיפים השונים של הפרעות וזומוטוריות כליליות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
המחברים מצהירים כי אין להם ניגוד עניינים.
Acknowledgments
פרויקט זה נתמך על ידי קרן ברטולד-לייבינגר, דיצינגן, גרמניה.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) | BBraun | 4206096 | |
| Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Diagnostic catheter (various manufacturers) | e.g. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepivacaine 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 10 mL (1x) (Heparin) | BBraun | 4606108V | |
| Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Cannula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 5 mL (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Syringe 10 mL (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Syringe 50 mL (3x) | BBraun | 4187903 | |
| Adenosine 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap Pressure/Flow System | Volcano | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| Pressure/Flow Guide Wire | Volcano | 9515 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 10 mL (3x) | BBraun | 4606108V |
References
- Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11 (2017).
- Tajti, P., et al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (7), 615-625 (2018).
- Sharma, S. K., et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (5), 007448 (2019).
- Nickenig, G., et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet. 394 (10213), 2002-2011 (2019).
- Vakil, K., et al. Safety and efficacy of the MitraClip system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 84 (1), 129-136 (2014).
- Cahill, T. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. European heart journal. 39 (28), 2625-2634 (2018).
- Ford, T. J., et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC. Cardiovascular interventions. 13 (16), 1847-1864 (2020).
- Sechtem, U., et al. Coronary microvascular dysfunction in stable ischaemic heart disease (non-obstructive coronary artery disease and obstructive coronary artery disease). Cardiovascular Research. 116 (4), 771-786 (2020).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International journal of cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Ford, T. J., et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Prevalence and Correlates of Coronary Vasomotion Disorders. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (12), 008126 (2019).
- Suda, A., et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 74 (19), 2350-2360 (2019).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), Pt A 2841-2855 (2018).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. Journal of Visualized Experiments. (114), (2016).
- Sara, J. D., et al. Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease. JACC. Cardiovascular Interventions. 8 (11), 1445-1453 (2015).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology. 59 (7), 655-662 (2012).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. The Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Waxman, S., Moreno, R., Rowe, K. A., Verrier, R. L. Persistent primary coronary dilation induced by transatrial delivery of nitroglycerin into the pericardial space: a novel approach for local cardiac drug delivery. Journal of the American College of Cardiology. 33 (7), 2073-2077 (1999).
- Fearon, W. F., Kobayashi, Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circulation. Cardiovascular Interventions. 10 (12), (2017).
- Om, S. Y., et al. Diagnostic and Prognostic Value of Ergonovine Echocardiography for Noninvasive Diagnosis of Coronary Vasospasm. JACC. Cardiovascular Imaging. 13 (9), 1875-1887 (2020).
