Test di acetilcolina seguita da adenosina per la diagnosi invasiva dei disturbi vasomotori coronarici
Summary
I disturbi della vasomozione coronarica rappresentano frequenti cause funzionali di angina nei pazienti con coronarie non ostruite. Il meccanismo alla base dell’angina (endotipo) in questi pazienti può essere determinato da una procedura diagnostica invasiva completa basata sul test di provocazione dell’acetilcolina seguita da una valutazione derivata dal Doppler della riserva di flusso coronarico e della resistenza microvascolare.
Abstract
Oltre il 50% dei pazienti con segni e sintomi di ischemia miocardica sottoposti ad angiografia coronarica hanno arterie coronarie non ostruite. I disturbi vasomotori coronarici (compromissione della vasodilatazione e/o aumento della vasocostrizione/spasmo) rappresentano importanti cause funzionali per tale presentazione clinica. Sebbene la compromissione della vasodilatazione possa essere valutata con tecniche non invasive come la tomografia ad emissione di positroni o la risonanza magnetica cardiaca, attualmente non esiste una tecnica non invasiva affidabile per la diagnosi di spasmo coronarico. Pertanto, sono state sviluppate procedure diagnostiche invasive (IDP) per la diagnosi di disturbi vasomotori coronarici, compresi i test dello spasmo e la valutazione della vasodilatazione coronarica. L’identificazione del tipo sottostante di disturbo (c.d. endotipo) consente l’avvio di trattamenti farmacologici mirati. Nonostante il fatto che tale approccio sia raccomandato dalle attuali linee guida della Società Europea di Cardiologia per la gestione delle sindromi coronariche croniche basate sullo studio CorMicA, la comparabilità dei risultati e degli studi multicentrici è attualmente ostacolata da importanti differenze nei protocolli istituzionali per i test funzionali coronarici. Questo articolo descrive un protocollo IDP completo che include test di provocazione intracoronarica dell’acetilcolina per la diagnosi di spasmo epicardico / microvascolare, seguito da una valutazione basata su filo Doppler della riserva di flusso coronarico (CFR) e della resistenza microvascolare iperemica (HMR) alla ricerca di compromissione vasodilatatoria coronarica.
Introduction
Negli ultimi anni la cardiologia interventistica ha compiuto progressi sostanziali in vari settori. Ciò comprende non solo il trattamento interventistico delle valvole cardiache mediante sostituzione transcatetere della valvola aortica e la riparazione edge-to-edge della valvola mitrale e tricuspide, ma anche interventi coronarici 1,2,3,4,5,6. Tra questi ultimi ci sono i progressi nelle tecniche per il trattamento delle occlusioni totali croniche e delle lesioni calcificate utilizzando la rotablazione e la terapia ad onde d’urto. Oltre a queste procedure interventistiche coronariche piuttosto strutturali, sono state ora stabilite procedure diagnostiche invasive (IDP) alla ricerca di disturbi coronarici funzionali (ad esempio, spasmo coronarico e disfunzione microvascolare)7. Questi ultimi comprendono un gruppo eterogeneo di condizioni che si verificano frequentemente ma non esclusivamente in pazienti con angina pectoris e arterie coronarie non ostruite. I principali meccanismi alla base di questi disturbi vasomotori sono la compromissione della vasodilatazione coronarica, l’aumento della vasocostrizione/spasmo e la maggiore resistenza microvascolare coronarica. Quest’ultimo è spesso dovuto alla malattia microvascolare ostruttiva8. Anatomicamente, possono verificarsi disturbi vasomotori coronarici nelle arterie epicardiche, nella microcircolazione coronarica o in entrambi. Il gruppo di studio internazionale sui disturbi vasomotori coronarici (COVADIS) ha pubblicato le definizioni per la diagnosi di questi disturbi 9,10 e le recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulla gestione dei pazienti con sindrome coronarica cronica hanno formulato raccomandazioni per un’adeguata valutazione del paziente a seconda delle condizioni cliniche 11 . Inoltre, recenti pubblicazioni hanno delineato i vari endotipi che possono essere derivati da un IDP12,13. Tale approccio ha un beneficio per il singolo paziente in quanto studi randomizzati hanno dimostrato una migliore qualità della vita nei pazienti sottoposti a IDP seguita da una terapia medica stratificata in base al risultato del test rispetto alle cure usuali da parte del medico generico14. Attualmente, c’è un dibattito sul protocollo più appropriato per testare tali disturbi vasomotori. Lo scopo di questo articolo è quello di descrivere un protocollo in cui il test di provocazione dell’acetilcolina (ACh) alla ricerca dello spasmo coronarico è seguito da una valutazione basata su filo Doppler della riserva di flusso coronarico (CFR) e della resistenza microvascolare iperemica (HMR) utilizzando adenosina (Figura 1).
Protocol
Representative Results
Discussion
La gestione dei pazienti con angina e arterie coronarie non ostruite è spesso impegnativa e talvolta frustrante. Un passo importante durante il work-up di questi pazienti è che i meccanismi fisiopatologici sottostanti per i sintomi del paziente siano adeguatamente studiati. Ciò è impegnativo poiché spesso non solo un meccanismo è responsabile e devono essere prese in considerazione varie eziologie tra cui cardiache e non cardiache, nonché coronariche e non coronariche.
Spesso i pazienti…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Questo progetto è stato sostenuto dalla Fondazione Berthold-Leibinger, Ditzingen, Germania.
Materials
| Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) | BBraun | 4206096 | |
| Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Diagnostic catheter (various manufacturers) | e.g. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepivacaine 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 10 mL (1x) (Heparin) | BBraun | 4606108V | |
| Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Cannula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 5 mL (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Syringe 10 mL (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Syringe 50 mL (3x) | BBraun | 4187903 | |
| Adenosine 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap Pressure/Flow System | Volcano | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| Pressure/Flow Guide Wire | Volcano | 9515 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 10 mL (3x) | BBraun | 4606108V |
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