Testando acetilcolina seguida de adenosina para diagnóstico invasivo de distúrbios vasomotores coronários
Summary
Os distúrbios vasomocionais coronarianos representam causas funcionais frequentes de angina em pacientes com coronárias desobstruídas. O mecanismo subjacente da angina (endótipo) nesses pacientes pode ser determinado por um procedimento diagnóstico invasivo abrangente baseado em testes de provocação de acetilcolina, seguido de avaliação derivada do Doppler da reserva de fluxo coronariano e resistência microvascular.
Abstract
Mais de 50% dos pacientes com sinais e sintomas de isquemia miocárdica submetidos à angiografia coronariana apresentam artérias coronárias desobstruídas. Os distúrbios vasomotores coronarianos (vasodilatação prejudicada e/ou vasoconstrição/espasmo aumentado) representam causas funcionais importantes para tal apresentação clínica. Embora a vasodilatação prejudicada possa ser avaliada com técnicas não invasivas, como tomografia por emissão de pósitrons ou ressonância magnética cardíaca, atualmente não há uma técnica não invasiva confiável para o diagnóstico de espasmo coronariano disponível. Assim, procedimentos diagnósticos invasivos (PDI) têm sido desenvolvidos para o diagnóstico de distúrbios vasomotores coronarianos, incluindo testes de espasmo, bem como avaliação da vasodilatação coronariana. A identificação do tipo subjacente de distúrbio (o chamado endótipo) permite o início de tratamentos farmacológicos direcionados. Apesar do fato de que tal abordagem é recomendada pelas atuais diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia para o manejo de síndromes coronarianas crônicas com base no estudo CorMicA, a comparabilidade dos resultados, bem como os ensaios multicêntricos, são atualmente dificultados por grandes diferenças nos protocolos institucionais para testes funcionais coronarianos. Este artigo descreve um protocolo IDP abrangente, incluindo teste de provocação de acetilcolina intracoronária para o diagnóstico de espasmo epicárdico/microvascular, seguido de avaliação baseada em fio Doppler da reserva de fluxo coronariano (CFR) e resistência microvascular hiperêmica (HMR) em busca de comprometimento vasodilatador coronariano.
Introduction
Nos últimos anos, a cardiologia intervencionista fez progressos substanciais em várias áreas. Isso não inclui apenas o tratamento intervencionista das valvas cardíacas com substituição valvar aórtica transcateter e reparo de ponta a ponta da valva mitral e tricúspide, mas também intervenções coronarianas 1,2,3,4,5,6. Entre estes últimos estão os avanços nas técnicas de tratamento de oclusões totais crônicas, bem como lesões calcificadas usando rotablação e terapia por ondas de choque. Além desses procedimentos intervencionistas coronarianos bastante estruturais, procedimentos diagnósticos invasivos (PDI) já foram estabelecidos em busca de distúrbios coronarianos funcionais (isto é, espasmo coronariano e disfunção microvascular)7. Estes últimos compreendem um grupo heterogêneo de condições que ocorrem com frequência, mas não exclusivamente, em pacientes com angina de peito e artérias coronárias desobstruídas. Os principais mecanismos subjacentes a esses distúrbios vasomotores são vasodilatação coronariana prejudicada, vasoconstrição/espasmo aumentados, bem como maior resistência microvascular coronariana. Esta última é frequentemente devida à doença microvascular obstrutiva8. Anatomicamente, distúrbios vasomotores coronários podem ocorrer nas artérias epicárdicas, na microcirculação coronária ou em ambos. O Coronary Vasomotor Disorders International Study group (COVADIS) publicou definições para o diagnóstico desses distúrbios 9,10 e diretrizes recentes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) sobre o manejo de pacientes com síndrome coronariana crônica têm feito recomendações para uma avaliação adequada do paciente, dependendo da condição clínica 11 . Além disso, publicações recentes têm delineado os vários endótipos que podem ser derivados de umPDI 12,13. Tal abordagem traz um benefício para o paciente individual, pois estudos randomizados têm mostrado melhor qualidade de vida em pacientes submetidos a um PDI seguido de terapia medicamentosa estratificada de acordo com o resultado do teste em comparação com os cuidados habituais do clínico geral14. Atualmente, há um debate sobre o protocolo mais adequado para o teste de tais distúrbios vasomotores. O objetivo deste artigo é descrever um protocolo em que o teste de provocação de acetilcolina (ACh) em busca de espasmo coronariano é seguido por avaliação Doppler baseada em fio de reserva de fluxo coronariano (CFR) e resistência microvascular hiperêmica (HMR) usando adenosina (Figura 1).
Protocol
Representative Results
Discussion
O manejo de pacientes com angina e artérias coronárias desobstruídas é muitas vezes exigente e às vezes frustrante. Um passo importante durante a investigação desses pacientes é que o(s) mecanismo(s) fisiopatológico(s) subjacente(s) para os sintomas do paciente sejam adequadamente investigados. Isso é um desafio, pois muitas vezes não apenas um mecanismo é responsável e várias etiologias, incluindo cardíaca e não cardíaca, bem como coronárias e não coronárias, precisam ser levadas em conta.
<p cla…Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Este projeto foi apoiado pela Fundação Berthold-Leibinger, Ditzingen, Alemanha.
Materials
| Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) | BBraun | 4206096 | |
| Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Diagnostic catheter (various manufacturers) | e.g. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepivacaine 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 10 mL (1x) (Heparin) | BBraun | 4606108V | |
| Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Cannula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 5 mL (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Syringe 10 mL (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Syringe 50 mL (3x) | BBraun | 4187903 | |
| Adenosine 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap Pressure/Flow System | Volcano | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| Pressure/Flow Guide Wire | Volcano | 9515 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 10 mL (3x) | BBraun | 4606108V |
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