Тестирование ацетилхолина с последующим использованием аденозина для инвазивной диагностики коронарных вазомоторных расстройств
Summary
Нарушения коронарной вазомоции представляют собой частые функциональные причины стенокардии у пациентов с беспрепятственными коронарными заболеваниями. Основной механизм стенокардии (эндотип) у этих пациентов может быть определен с помощью комплексной инвазивной диагностической процедуры, основанной на тестировании на провокацию ацетилхолина с последующей допплеровской оценкой резерва коронарного потока и микрососудистого сопротивления.
Abstract
Более 50% пациентов с признаками и симптомами ишемии миокарда, проходящих коронарографию, имеют беспрепятственные коронарные артерии. Коронарные вазомоторные расстройства (нарушение вазодилатации и/или усиленное сужение сосудов/спазм) представляют собой важные функциональные причины такой клинической картины. Хотя нарушение вазодилатации может быть оценено с помощью неинвазивных методов, таких как позитронно-эмиссионная томография или магнитно-резонансная томография сердца, в настоящее время нет надежного неинвазивного метода диагностики коронарного спазма. Таким образом, для диагностики коронарных вазомоторных расстройств были разработаны инвазивные диагностические процедуры (IDP), включая тестирование спазма, а также оценку коронарной вазодилатации. Идентификация основного типа расстройства (так называемый эндотип) позволяет начать целенаправленное фармакологическое лечение. Несмотря на то, что такой подход рекомендован действующими руководящими принципами Европейского общества кардиологов по лечению хронических коронарных синдромов на основе исследования CorMicA, сопоставимость результатов, а также многоцентровых испытаний в настоящее время затруднена основными различиями в институциональных протоколах коронарного функционального тестирования. В этой статье описывается комплексный протокол IDP, включая интракоронарное ацетилхолиновое провокационное тестирование для диагностики эпикардиального / микрососудистого спазма, за которым следует допплеровская проводная оценка резерва коронарного потока (CFR) и гиперемического микрососудистого сопротивления (HMR) в поисках коронарных сосудорасширяющих нарушений.
Introduction
В последние годы интервенционная кардиология добилась существенного прогресса в различных областях. Это включает в себя не только интервенционное лечение сердечных клапанов с использованием транскатетерной замены аортального клапана и репарации митрального и трикуспидального клапана от края до края, но и коронарные вмешательства 1,2,3,4,5,6. Среди последних – достижения в методах лечения хронических тотальных окклюзий, а также кальцинированных поражений с использованием ротабляции и ударно-волновой терапии. В дополнение к этим довольно структурным коронарным интервенционным процедурам в настоящее время установлены инвазивные диагностические процедуры (ВПЛ) в поисках функциональных коронарных расстройств (т.е. коронарного спазма и микрососудистой дисфункции)7. Последние представляют собой гетерогенную группу состояний, часто, но не исключительно встречающихся у пациентов со стенокардией и беспрепятственными коронарными артериями. Основными механизмами, лежащими в основе этих вазомоторных расстройств, являются нарушение коронарной вазодилатации, усиление сужения сосудов / спазма, а также усиление коронарного микрососудистого сопротивления. Последнее часто обусловлено обструктивным микрососудистым заболеванием8. Анатомически коронарные вазомоторные расстройства могут возникать в эпикардиальных артериях, коронарной микроциркуляции или в обоих. Международная исследовательская группа по коронарным вазомоторным расстройствам (COVADIS) опубликовала определения для диагностики этих расстройств 9,10, а недавние руководящие принципы Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с хроническим коронарным синдромом дали рекомендации по адекватной оценке пациентов в зависимости от клинического состояния11 . Кроме того, в последних публикациях были очерчены различные эндотипы, которые могут быть получены из ВПЛ12,13. Такой подход имеет преимущество для отдельного пациента, поскольку рандомизированные исследования показали лучшее качество жизни у пациентов, перенесших ВПЛ с последующей стратифицированной медицинской терапией в соответствии с результатом теста по сравнению с обычным уходом врача общей практики14. В настоящее время ведутся споры о наиболее подходящем протоколе тестирования таких вазомоторных нарушений. Целью данной статьи является описание протокола, в котором за провокационным тестированием ацетилхолина (ACh) в поисках коронарного спазма следует допплеровская проводная оценка резерва коронарного потока (CFR) и гиперемического микрососудистого сопротивления (HMR) с использованием аденозина (рисунок 1).
Protocol
Representative Results
Discussion
Ведение пациентов со стенокардией и беспрепятственными коронарными артериями часто бывает требовательным, а иногда и разочаровывающим. Важным шагом во время работы этих пациентов является адекватное исследование основного патофизиологического механизма (механизмов) симптомов паци…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Этот проект был поддержан Фондом Бертольда-Лейбингера, Дитцинген, Германия.
Materials
| Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) | BBraun | 4206096 | |
| Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Diagnostic catheter (various manufacturers) | e.g. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepivacaine 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 10 mL (1x) (Heparin) | BBraun | 4606108V | |
| Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Cannula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 5 mL (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Syringe 10 mL (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Syringe 50 mL (3x) | BBraun | 4187903 | |
| Adenosine 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap Pressure/Flow System | Volcano | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| Pressure/Flow Guide Wire | Volcano | 9515 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 10 mL (3x) | BBraun | 4606108V |
Riferimenti
- Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11 (2017).
- Tajti, P., et al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (7), 615-625 (2018).
- Sharma, S. K., et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (5), 007448 (2019).
- Nickenig, G., et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet. 394 (10213), 2002-2011 (2019).
- Vakil, K., et al. Safety and efficacy of the MitraClip system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 84 (1), 129-136 (2014).
- Cahill, T. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. European heart journal. 39 (28), 2625-2634 (2018).
- Ford, T. J., et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC. Cardiovascular interventions. 13 (16), 1847-1864 (2020).
- Sechtem, U., et al. Coronary microvascular dysfunction in stable ischaemic heart disease (non-obstructive coronary artery disease and obstructive coronary artery disease). Cardiovascular Research. 116 (4), 771-786 (2020).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International journal of cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Ford, T. J., et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Prevalence and Correlates of Coronary Vasomotion Disorders. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (12), 008126 (2019).
- Suda, A., et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 74 (19), 2350-2360 (2019).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. Journal of Visualized Experiments. (114), (2016).
- Sara, J. D., et al. Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease. JACC. Cardiovascular Interventions. 8 (11), 1445-1453 (2015).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology. 59 (7), 655-662 (2012).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. The Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Waxman, S., Moreno, R., Rowe, K. A., Verrier, R. L. Persistent primary coronary dilation induced by transatrial delivery of nitroglycerin into the pericardial space: a novel approach for local cardiac drug delivery. Journal of the American College of Cardiology. 33 (7), 2073-2077 (1999).
- Fearon, W. F., Kobayashi, Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circulation. Cardiovascular Interventions. 10 (12), (2017).
- Om, S. Y., et al. Diagnostic and Prognostic Value of Ergonovine Echocardiography for Noninvasive Diagnosis of Coronary Vasospasm. JACC. Cardiovascular Imaging. 13 (9), 1875-1887 (2020).
