Testa acetylkolin följt av adenosin för invasiv diagnos av koronar vasomotoriska störningar
Summary
Koronar vasomotion störningar representerar frekventa funktionella orsaker till angina hos patienter med obehindrade kranskärl. Den underliggande mekanismen för angina (endotyp) hos dessa patienter kan bestämmas genom ett omfattande invasivt diagnostiskt förfarande baserat på acetylkolinprovokationstest följt av doppler-härledd bedömning av koronarflödesreserven och mikrovaskulär resistens.
Abstract
Mer än 50% av patienterna med tecken och symtom på myokardiell ischemi som genomgår koronar angiografi har fria kranskärl. Koronar vasomotoriska störningar (nedsatt vasodilatation och/eller förbättrad vasokonstriktion/spasm) utgör viktiga funktionella orsaker till en sådan klinisk presentation. Även om nedsatt vasodilatation kan bedömas med icke-invasiva tekniker som positronemissionstomografi eller hjärtmagnetisk resonansavbildning, finns det för närvarande ingen tillförlitlig icke-invasiv teknik för diagnos av koronar spasmer tillgänglig. Således har invasiva diagnostiska förfaranden (IDP) utvecklats för diagnos av koronar vasomotoriska störningar inklusive spasmtestning samt bedömning av koronar vasodilatation. Identifieringen av den underliggande typen av sjukdom (så kallad endotyp) möjliggör initiering av riktade farmakologiska behandlingar. Trots det faktum att ett sådant tillvägagångssätt rekommenderas av de nuvarande riktlinjerna för European Society of Cardiology för hantering av kroniska koronarsyndrom baserat på CorMicA-studien, hindras jämförbarheten av resultat såväl som multicenterförsök för närvarande av stora skillnader i institutionella protokoll för koronar funktionell testning. Denna artikel beskriver ett omfattande IDP-protokoll inklusive intrakoronar acetylkolinprovokationstestning för diagnos av epikardiell / mikrovaskulär spasm, följt av Doppler trådbaserad bedömning av koronar flödesreserv (CFR) och hyperemisk mikrovaskulär resistens (HMR) på jakt efter koronar vasodilaterande försämring.
Introduction
Under de senaste åren har interventionell kardiologi gjort betydande framsteg inom olika områden. Detta omfattar inte bara interventionell behandling av hjärtklaffarna med hjälp av transkateter aortaklaffbyte och kant-till-kant-reparation av mitral- och tricuspidklaffen, utan även koronarinterventioner 1,2,3,4,5,6. Bland de senare finns framsteg inom tekniker för behandling av kroniska totala ocklusioner samt förkalkade lesioner med rotablation och chockvågsterapi. Förutom dessa ganska strukturella koronar interventionella förfaranden har invasiva diagnostiska förfaranden (IDP) nu etablerats på jakt efter funktionella kranskärlssjukdomar (dvs. koronar spasmer och mikrovaskulär dysfunktion)7. Den senare består av en heterogen grupp av tillstånd som ofta men inte uteslutande förekommer hos patienter med angina pectoris och obehindrade kranskärl. De viktigaste mekanismerna bakom dessa vasomotoriska störningar är nedsatt koronar vasodilatation, förbättrad vasokonstriktion / spasm samt förbättrad koronar mikrovaskulär resistens. Det senare beror ofta på obstruktiv mikrovaskulär sjukdom8. Anatomiskt kan koronar vasomotoriska störningar förekomma i epikardiella artärer, koronar mikrocirkulation eller båda. Coronary Vasomotor Disorders International Study group (COVADIS) har publicerat definitioner för diagnos av dessa störningar 9,10 och de senaste riktlinjerna från European Society of Cardiology (ESC) om hantering av patienter med kroniskt koronarsyndrom har gjort rekommendationer för adekvat patientbedömning beroende på det kliniska tillståndet 11 . Dessutom har de senaste publikationerna avgränsat de olika endotyperna som kan härledas från en IDP12,13. Ett sådant tillvägagångssätt har en fördel för den enskilda patienten eftersom randomiserade studier har visat bättre livskvalitet hos patienter som genomgår en IDP följt av stratifierad medicinsk behandling enligt testresultatet jämfört med vanlig vård av allmänläkaren14. För närvarande finns det en debatt om det lämpligaste protokollet för testning av sådana vasomotoriska störningar. Syftet med denna artikel är att beskriva ett protokoll där provokationstestning av acetylkolin (ACh) på jakt efter koronar spasmer följs av dopplertrådbaserad bedömning av koronarflödesreserv (CFR) och hyperemisk mikrovaskulär resistens (HMR) med adenosin (figur 1).
Protocol
Representative Results
Discussion
Hantering av patienter med kärlkramp och fria kranskärl är ofta krävande och ibland frustrerande. Ett viktigt steg under arbetet med dessa patienter är att de underliggande patofysiologiska mekanismerna för patientens symtom undersöks tillräckligt. Detta är utmanande eftersom ofta inte bara en mekanism är ansvarig och olika etiologier inklusive hjärt- och icke-hjärt samt koronar och icke-koronar måste beaktas.
Ofta är patienter med bröstsmärta av okänt ursprung planerade för …
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Detta projekt stöddes av Berthold-Leibinger-Foundation, Ditzingen, Tyskland.
Materials
| Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) | BBraun | 4206096 | |
| Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Diagnostic catheter (various manufacturers) | e.g. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepivacaine 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 10 mL (1x) (Heparin) | BBraun | 4606108V | |
| Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Cannula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 5 mL (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Syringe 10 mL (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Syringe 50 mL (3x) | BBraun | 4187903 | |
| Adenosine 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap Pressure/Flow System | Volcano | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| Pressure/Flow Guide Wire | Volcano | 9515 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 10 mL (3x) | BBraun | 4606108V |
Riferimenti
- Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11 (2017).
- Tajti, P., et al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (7), 615-625 (2018).
- Sharma, S. K., et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (5), 007448 (2019).
- Nickenig, G., et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet. 394 (10213), 2002-2011 (2019).
- Vakil, K., et al. Safety and efficacy of the MitraClip system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 84 (1), 129-136 (2014).
- Cahill, T. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. European heart journal. 39 (28), 2625-2634 (2018).
- Ford, T. J., et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC. Cardiovascular interventions. 13 (16), 1847-1864 (2020).
- Sechtem, U., et al. Coronary microvascular dysfunction in stable ischaemic heart disease (non-obstructive coronary artery disease and obstructive coronary artery disease). Cardiovascular Research. 116 (4), 771-786 (2020).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International journal of cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Ford, T. J., et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Prevalence and Correlates of Coronary Vasomotion Disorders. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (12), 008126 (2019).
- Suda, A., et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 74 (19), 2350-2360 (2019).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. Journal of Visualized Experiments. (114), (2016).
- Sara, J. D., et al. Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease. JACC. Cardiovascular Interventions. 8 (11), 1445-1453 (2015).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology. 59 (7), 655-662 (2012).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. The Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Waxman, S., Moreno, R., Rowe, K. A., Verrier, R. L. Persistent primary coronary dilation induced by transatrial delivery of nitroglycerin into the pericardial space: a novel approach for local cardiac drug delivery. Journal of the American College of Cardiology. 33 (7), 2073-2077 (1999).
- Fearon, W. F., Kobayashi, Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circulation. Cardiovascular Interventions. 10 (12), (2017).
- Om, S. Y., et al. Diagnostic and Prognostic Value of Ergonovine Echocardiography for Noninvasive Diagnosis of Coronary Vasospasm. JACC. Cardiovascular Imaging. 13 (9), 1875-1887 (2020).
