Uso di un dispositivo di assistenza ventricolare percutanea / atrio sinistro al sistema di bypass dell'arteria femorale per lo shock cardiogeno

Summary

Il seguente articolo descrive la procedura graduale per il posizionamento di un dispositivo (ad esempio, Tandemheart) in shock cardiogeno (CS) che è un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra percutanea (pLVAD) e un sistema di bypass dell’arteria da atriale a femorale sinistro (LAFAB) che bypassa e supporta il ventricolo sinistro (LV) in CS.

Abstract

Il sistema di bypass dell’arteria da atriale a femorale sinistro (LAFAB) è un dispositivo di supporto circolatorio meccanico (MCS) utilizzato nello shock cardiogeno (CS) che bypassa il ventricolo sinistro drenando il sangue dall’atrio sinistro (LA) e restituendolo alla circolazione arteriosa sistemica attraverso l’arteria femorale. Può fornire flussi che vanno da 2,5-5 L/min a seconda delle dimensioni della cannula. Qui, discutiamo il meccanismo d’azione di LAFAB, i dati clinici disponibili, le indicazioni per il suo uso nello shock cardiogeno, le fasi di impianto, le cure post-procedurali e le complicanze associate all’uso di questo dispositivo e alla loro gestione.

Forniamo anche un breve video della componente procedurale della terapia del dispositivo, compresa la preparazione pre-posizionamento, il posizionamento percutaneo del dispositivo tramite puntura transsettale sotto guida ecocardiografica e la gestione post-operatoria dei parametri del dispositivo.

Introduction

Lo shock cardiogeno (CS) è uno stato di ipoperfusione tissutale con o senza ipotensione concomitante, in cui il cuore non è in grado di fornire sangue e ossigeno sufficienti per soddisfare le richieste del corpo, con conseguente insufficienza d’organo. È classificato negli stadi da A a E dalla Society of Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI): stadio A – pazienti a rischio di CS; stadio B – pazienti allo stadio iniziale di CS con ipotensione o tachicardia senza ipoperfusione; stadio C – CS classico con fenotipo freddo e umido che richiede inotropi/vasopressori o supporto meccanico per mantenere la perfusione; stadio D – deterioramento dell’attuale supporto medico o meccanico che richiede l’escalation verso dispositivi più avanzati; e stadio E – include pazienti con collasso circolatorio e aritmie refrattarie che stanno vivendo attivamente l’arresto cardiaco con rianimazione cardiopolmonare in ^corso1. Le cause più comuni di CS sono l’INFARTO miocardico acuto (AMI) che rappresenta l’81% dei casi in un’analisi recentemente ^riportata2 e l’insufficienza cardiaca acuta scompensata (ADHF). La CS è classicamente caratterizzata da congestione e compromissione della perfusione, manifestata da elevate pressioni di riempimento (pressione del cuneo capillare polmonare [PCWP], pressione diastolica terminale ventricolare sinistra [LVEDP], pressione venosa centrale [CVP] e pressione diastolica terminale ventricolare destra [RVEDP]), diminuzione della gittata cardiaca (CO), indice cardiaco (CI), potenza cardiaca (CPO) e malfunzionamento dell’organo ^terminale3 . In passato, gli unici trattamenti disponibili per l’AMI complicata da CS erano la rivascolarizzazione precoce e la gestione medica con inotropi e/o ^{vasopressori4}. Più recentemente, con l’avvento dei dispositivi di supporto circolatorio meccanico (MCS) e il riconoscimento che l’escalation dei vasopressori è associata ad un aumento della mortalità, c’è stato un cambiamento di paradigma nel trattamento sia dell’AMI che dell’ADHF correlato ^CS5,6.

Nell’attuale era dei dispositivi di assistenza ventricolare percutanea (pVAD), sono disponibili numerose piattaforme/configurazioni di dispositivi MCS, che forniscono supporto circolatorio e ventricolare univentricolare o biventricolare con e senza capacità di ^{ossigenazione7}. Nonostante il costante aumento dell’uso di pVAD per il trattamento sia di AMI che di ADHF CS, i tassi di mortalità sono rimasti sostanzialmente ^invariati5. Con l’evidenza emergente di possibili benefici clinici per lo scarico precoce del ventricolo sinistro (LV) in ^AMI8 e l’uso precoce di MCS in AMI ^CS9, l’uso di MCS continua ad aumentare.

Il dispositivo MCS LEFT Atrial to Femoral Artery Bypass (LAFAB) bypassa il LV drenando il sangue dall’atrio sinistro (LA) e restituendolo alla circolazione arteriosa sistemica attraverso l’arteria femorale (Figura 1). È supportato da una pompa centrifuga esterna che offre un flusso di 2,5-5,0 litri al minuto (L/m) (pompa di nuova generazione, designata come LifeSPARC, capace di portata fino a 8 L/m) a seconda delle dimensioni delle cannule. Una volta che il sangue viene estratto dalla LA attraverso la cannula venosa transsettale, passa attraverso la pompa centrifuga esterna che ricircola il sangue nel corpo del paziente attraverso la cannula arteriosa posta nell’arteria femorale.

Figura 1: Configurazione LAFAB. Immagine gentilmente concessa da TandemLife, una consociata interamente controllata da LivaNova US Inc. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Protocol

Questa procedura e questo protocollo sono stati approvati dal comitato di revisione istituzionale e dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti. 1. Criteri del paziente Includere i pazienti con CS stadio B e superiore come definito dalla dichiarazione di consenso SCAI1. Includere come ponte al trapianto o sistema di assistenza ventricolare sinistra durevole nello stadio D dell’insufficienza cardiaca. Includere come ponte al r…

Representative Results

Applicazioni cliniche del dispositivo LAFABLa tecnica e la fattibilità di un sistema di bypass ventricolare sinistro trans-atriale percutaneo sono state descritte per la prima volta nel 1960 da Dennis et al.11,12. Tuttavia la puntura transsettale non è stata inizialmente ampiamente adottata a causa di complicazioni con la tecnica della settostomia. Nell’ultimo decennio, con i progressi nel campo degli interventi percutanei, gli operatori ha…

Discussion

Emodinamica del dispositivo LAFAB:
Il profilo emodinamico del dispositivo LAFAB è distinto dagli altri pVAD. Drenando il sangue direttamente dal LA e restituendolo all’arteria femorale, il dispositivo bypassa completamente il LV. In tal modo, riduce il volume e la pressione diastolica LV end, contribuendo a migliorare la geometria LV e quindi effettuando una diminuzione del lavoro di corsa LV. Tuttavia, restituendo il sangue nell’arteria iliaca / aorta discendente, il postcarico aume…

Materials

For LAFAB (TandemHeart)
Factory Supplied Equipment for circuit connections.	TandemLife
ProtekSolo 15 Fr or 17 Fr Arterial Cannula	TandemLife
ProtekSolo 62 cm or 72 cm Transseptal Cannula	TandemLife
TandemHeart Controller	TandemLife		For adjusting flows/RPM
TandemHeart Pump	LifeSPARC		Centrifugal pump
For RAPAB (ProtekDuo)
Factory Supplied Equipment to complete the circuit.	TandemLife
ProtekDuo  29 Fr or 31 Fr Dual Lumen Cannula	TandemLife
TandemHeart Controller	TandemLife		For adjusting flows/RPM
TandemHeart Pump	LifeSPARC		Centrifugal pump