Robot Assisteret Distal Pancreatectomy med cøliaki akse Resektion (DP-CAR) for kræft i bugspytkirtlen: Kirurgisk planlægning og teknik

Summary

Vi præsenterer vores operative tilgang til robot assisteret distal bugspytkirtelektomi, splenectomy, og cøliaki akse resektion (DP-CAR), der viser, at proceduren er sikker og gennemførlig med korrekt planlægning, patient udvælgelse, og kirurg erfaring.

Abstract

Maligne bugspytkirtel tumorer involverer cøliaki arterie kan resected med en distal pancreatectomy, splenectomy og cøliaki akse resektion (DP-CAR), afhængige af sikkerhedsstillelse flow til leveren gennem gastroduodenal arterie (GDA). I det nuværende manuskript skitseres den tekniske adfærd af robot-DP-CAR. Den større kurve i maven mobiliseres med omhu for at undgå at ofre gastroepiploic fartøjerne. Maven og leveren er trukket tilbage cephalad at lette dissektion af porta hepatis. Den leverarterie (HA) dissekeres og omkranses med en fartøjssløjfe. Gastroduodenal arterien (GDA) er omhyggeligt bevaret. Den fælles HA er fastspændt og triphasic flow i den korrekte HA via GDA er bekræftet ved hjælp af intra-operative ultralyd. En retropancreatic tunnel er lavet over den overlegne mesenteric vene (SMV). Bugspytkirtlen er delt med en endovascular hæftemaskine i nakken. Den ringere mesenteric vene (IMV) og milt vene er ligated. HA er hæftet proksimalt til GDA. Hele prøven trækkes tilbage sideværts med yderligere dissektion cephalad at udsætte den overlegne mesenteric arterie (SMA). SMA spores derefter tilbage til aorta. Dissektionen fortsætter cephalad langs aorta med den bipolære energienhed, der bruges til at opdele cruralfibre og cøliakinerven plexus. Prøven er mobiliseret fra patientens højre til venstre, indtil oprindelsen af cøliaki aksen er identificeret og orienteret mod venstre. Stammen er omkreds dissekeret og hæftet. Yderligere dissektion med krog cautery og bipolar energi enhed fuldt mobiliserer bugspytkirtlen hale og milt. Prøven fjernes fra venstre nederste kvadrantudsugningssted, og der efterlades et afløb i resektionssengen. En endelig intra-operative ultralyd af den rette HA bekræfter pulsatile, triphasic flow i arterien og lever parenchyma. Maven er inspiceret for tegn på iskæmi. Robot DP-CAR er sikker, gennemførlig og når den anvendes i forbindelse med multimodalitetsbehandling, giver det mulighed for langsigtet overlevelse hos udvalgte patienter.

Introduction

Kræft i bugspytkirtlen involverer krop og hale i bugspytkirtlen er traditionelt kirurgisk forvaltes med en distal pancreatectomy og splenectomy. Ca. 30% af kræft i bugspytkirtlen til stede i et lokalt fremskredent stadium med inddragelse af strukturer ud over bugspytkirtlen¹. En delmængde af disse patienter til stede med inddragelse af cøliaki aksen eller proksimale leverarterie uden inddragelse af aorta. I denne situation betragtes en aggressiv præoperativ strategi, der involverer neo-adjuvans kemoterapi af FOLFIRINOX^2,3 eller Gemcitabine-Abraxane⁴ med potentiel neoadjuvans stråling forud for kirurgisk resektion med en modificeret version af den oprindelige Appleby-procedure,⁵. Proceduren indebærer resecting cøliaki aksen på sin oprindelse og stole på sikkerhedsstillelse flow til leverarterie korrekt gennem GDA. Mens denne aggressive tilgang til lokalt avanceret kræft i bugspytkirtlen kun udføres hos højt udvalgte patienter, der er forslag om potentielle onkologiske fordel i retrospektiv serie^6,7,8.

Den robotkirurgiske platform tilbyder mange tekniske fordele sammenlignet med åbne og laparoskopiske teknikker, herunder forbedret tredimensionel visualisering, instrumentarmbånds artikulation og driftskirurgens evne til at styre flere instrumenter og kameraet. Derudover har begrænset retrospektiv tilfælde serie af patienter, der gennemgår robot bugspytkirtel kirurgi foreslået nedsat intra-operative blodtab, nedsat peri-operative smerter, lavere bugspytkirtel fistel satser og forbedret inddrivelse sammenlignet med åbne bugspytkirtel resektioner^{9,10,11,12,13,14}. Disse tekniske og kliniske fordele sammen med øget robot uddannelse har ført til en udvidelse af robot tilgang i bugspytkirtel kirurgi, der viser alsidigheden af platformen til at udføre en række pancreas resektioner og procedurer, herunder bugspytkirtelicoduodenectomy og distal bugspytkirtelektomi med og uden milt konservering. Heri vil vi give den præ-kirurgiske og kirurgiske evaluering og beslutningstagning, der er involveret i korrekt udvælgelse af patienter samt detaljer patientens egenskaber, præ-operative ledelse, og en detaljeret gennemgang af den kirurgiske teknik DP-CAR udføres med robot platform på en enestående patient i vores praksis.

Protocol

Alle aspekter af denne protokol falder inden for vores institutioner etiske retningslinjer fra den menneskelige forskningsetiske komité 1. Præoperativ planlægning Vurder patienten præoperativt.BEMÆRK: Patienter, der generelt er til stede med vage abdominal klager og vil blive diagnosticeret primært ved billeddiagnostik undersøgelser. Denne patient er en 65-årig kaukasisk kvinde præsenteret med vage mavesmerter og gennemgik flere CT billeddiagnostiske undersøgelser, i si…

Representative Results

Varigheden af proceduren var 228 minutter med et blodtab på 50 mL. Den endelige patologi efter behandling afslørede en moderat differentieret (G2) ypT1c ductal adenocarcinoma. Der blev ikke noteret nogen knudepunktsinddragelse (0/21 totalnt antal noder). Omkredsen af resektionsmargenen var negativ. Patientens postoperative kursus var ukompliceret. Hendes afløb amylase niveauer post-operatively var i normalområdet og afløbet blev fjernet på post-operative dag 3. Hun blev udskrevet hjem på post-operative dag 4 toler…

Discussion

Med korrekt præ-operative planlægning, patient udvælgelse, og kirurg erfaring, er det klinisk muligt og sikkert at nærme sig lokalt avancerede bugspytkirtel tumorer i kroppen / halen i bugspytkirtlen med cøliaki engagement med robot assisteret distal bugspytkirtelektomi, splenectomy, og cøliaki akse resektion. Korrekt patientvalg kræver omfattende præoperativ planlægning med tværsnitsbilleder for at identificere tumoren og dens anatomiske forhold til de omkringliggende vaskulære strukturer. På nuværende tids…

Materials

Da Vinci Robotic Platform XI	Intuitive Surgical
Lightworks Video Editer	Lightworks
Studio 3 Video logging platform	Stryker