Pancreatectomía distal asistida por robot con resección del eje celíaco (DP-CAR) para el cáncer de páncreas: planificación y técnica quirúrgica

Summary

Presentamos nuestro acercamiento operativo al robot asistió a pancreatectomy distal, al splenectomy, y a la resección celiaca del eje (DP-CAR), demostrando que el procedimiento es seguro y factible con el planeamiento apropiado, la selección paciente, y la experiencia del cirujano.

Abstract

Los tumores pancreáticos malos que implican la arteria celiaca se pueden resecar con una pancreatectomy distal, un splenectomy y una resección celiaca del eje (DP-CAR), confiando en flujo colateral al hígado a través de la arteria gastroduodenal (GDA). En el manuscrito actual, se describe la conducta técnica de la robótica DP-CAR. La mayor curva del estómago se moviliza con cuidado para evitar sacrificar los vasos gastroepiploicos. El estómago y el hígado se retraen céfalos para facilitar la disección de la porta hepatis. La arteria hepática (HA) se disecciona y se rodea con un asa del vaso. La arteria gastroduodenal (GDA) se conserva cuidadosamente. El HA común se afianza con abrazadera y el flujo tripásico en el HA apropiado vía el GDA se confirma usando ultrasonido intraoperatorio. Un túnel retropancreatic se hace sobre la vena mesentérica superior (SMV). El páncreas se divide con una grapadora endovascular en el cuello. La vena mesentérica inferior (IMV) y la vena esplénica se ligan. El HA se grapa proximal al GDA. El espécimen entero se retrae lateralmente con cephalad adicional de la disección para exponer la arteria mesentérica superior (SMA). La AME se rastrea entonces de nuevo a la aorta. La disección continúa cefálica a lo largo de la aorta con el dispositivo de energía bipolar utilizado para dividir las fibras crurales y el plexo del nervio celíaco. El espécimen se moviliza de derecha a izquierda del paciente hasta que se identifica el origen del eje celíaco y se orienta hacia la izquierda. El tronco es circunferencialmente diseccionado y grapado. La disección adicional con cauterización de gancho y el dispositivo de energía bipolar moviliza completamente la cola pancreática y el bazo. El espécimen se retira del sitio de extracción del cuadrante inferior izquierdo y se deja un drenaje en el lecho de resección. Un ultrasonido intraoperatorio final del ha apropiado confirma flujo pulsátil, tripásico en la parenquimia de la arteria y del hígado. El estómago se inspecciona en busca de evidencia de isquemia. El DP-CAR robótico es seguro, factible y cuando está utilizado conjuntamente con terapia multimodal, ofrece el potencial para la supervivencia a largo plazo en pacientes seleccionados.

Introduction

Los cánceres pancreáticos que implican el cuerpo y la cola del páncreas se manejan tradicionalmente quirúrgico con un pancreatectomy y un splenectomy distales. Aproximadamente el 30% de los cánceres de páncreas se presentan en un estadio localmente avanzado con afectación de estructuras más allá del páncreas¹. Un subconjunto de estos pacientes presenta con la implicación del eje celiaco o de la arteria hepática próxima sin la implicación de la aorta. En esta circunstancia, se considera una estrategia preoperatoria agresiva que implica quimioterapia neoadyuvante de FOLFIRINOX^2,3 o Gemcitabina-Abraxane 4 con potencial^radiación neoadyuvante antes de la resección quirúrgica con una versión modificada del procedimiento original de Appleby^5. El procedimiento consiste en resecar el eje celíaco en su origen y confiar en el flujo colateral a la arteria hepática propiamente dicha a través del GDA. Mientras que este acercamiento agresivo para el cáncer pancreático localmente avanzado se realiza solamente en pacientes altamente seleccionados, hay sugerencia de la ventaja oncológica potencial en la serie retrospectiva^6,7,8.

La plataforma quirúrgica robótica ofrece numerosas ventajas técnicas en comparación con las técnicas abiertas y laparoscópicas, incluida la visualización tridimensional mejorada, la articulación de la muñeca del instrumento y la capacidad del cirujano quirúrgico para controlar múltiples instrumentos y la cámara. Además, las series limitadas de casos retrospectivos de pacientes sometidos a cirugía pancreática robótica han sugerido una disminución de la pérdida de sangre intraoperatoria, una disminución del dolor perioperatorio, tasas de fístula pancreática más bajas y una mejor recuperación en comparación con las resecciones pancreáticas abiertas^{9,10,11, 12,13,14.} Estos beneficios técnicos y clínicos junto con un mayor entrenamiento robótico han llevado a una expansión del enfoque robótico en cirugía pancreática, demostrando la versatilidad de la plataforma para realizar una variedad de resecciones y procedimientos pancreáticos, incluyendo pancreaticoduodenectomía y pancreatectomía distal con y sin preservación esplénica. Aquí, proporcionaremos la evaluación prequirúrgica y quirúrgica y la toma de decisiones que implica la selección adecuada de los pacientes, así como detallaremos las características del paciente, el manejo preoperatorio y una revisión detallada de la técnica quirúrgica del DP-CAR realizada con la plataforma robótica en un paciente singular en nuestra práctica.

Protocol

Todos los aspectos de este protocolo se enmarcan dentro de las directrices éticas de nuestras instituciones del comité de ética en investigación humana. 1. Planificación preoperatoria Evaluar al paciente preoperatoriamente.NOTA: Los pacientes presentan generalmente con abdominal vago se queja y serán diagnosticados sobre todo por estudios de la proyección de imagen. Esta paciente es una mujer caucásica de 65 años que presenta un vago dolor abdominal y se sometió a vario…

Representative Results

La duración del procedimiento fue de 228 minutos con una pérdida de sangre de 50 mL. La patología final del Poste-tratamiento reveló una adenocarcinoma ductal moderado distinguida (G2) ypT1c. No se observó ninguna implicación nodal (nodos totales 0/21). El margen circunferencial de la resección era negativo. El patient’ el curso postoperatorio de s era sencillo. Sus niveles de la amilasa del dren postoperatoriamente estaban en la gama normal y el dren fue quitado en el día postoperatorio 3. La descargaron a casa …

Discussion

Con el planeamiento preoperatorio apropiado, la selección paciente, y la experiencia del cirujano, es clínico factible y seguro acercarse a los tumores pancreáticos localmente avanzados del cuerpo/de la cola del páncreas con la implicación celiaca con la resección distal asistida robot pancreatectomy, splenectomy, y del eje celiaco. La selección paciente apropiada requiere el planeamiento preoperatorio comprensivo con proyección de imagen seccional para identificar el tumor y su relación anatómica a las estruct…

Materials

Da Vinci Robotic Platform XI	Intuitive Surgical
Lightworks Video Editer	Lightworks
Studio 3 Video logging platform	Stryker