Robotergestützte distale Pankreatektomie mit Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) bei Bauchspeicheldrüsenkrebs: Operationsplanung und -technik
Summary
Wir präsentieren unseren operativen Ansatz für robotergestützte distale Pankreatektomie, Splenektomie und Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) und zeigen, dass das Verfahren mit der richtigen Planung, Patientenauswahl und Chirurgenerfahrung sicher und durchführbar ist.
Abstract
Bösartige Pankreastumoren, die die Zöliakiearterie betreffen, können mit einer distalen Pankreatektomie, Splenektomie und Zöliakie-Achsenresektion (DP-CAR) reseziert werden, wobei auf den Kollateralfluss zur Leber durch die Gastroduodenalarterie (GDA) angewiesen ist. Im aktuellen Manuskript wird das technische Verhalten der robotischen DP-CAR skizziert. Die größere Krümmung des Magens wird mit Vorsicht mobilisiert, um zu vermeiden, dass die gastroepiploischen Gefäße geopfert werden. Magen und Leber werden cephalad zurückgezogen, um die Dissektion der Porta hepatis zu erleichtern. Die Leberarterie (HA) wird seziert und mit einer Gefäßschleife umzingelt. Die Arterie gastroduodenal (GDA) wird sorgfältig konserviert. Die gemeinsame HA wird eingeklemmt und der triphasische Fluss in der richtigen HA über den GDA wird mittels intraoperativem Ultraschall bestätigt. Ein retropankreatischer Tunnel wird über die Vena mesenteralis superior (SMV) gemacht. Die Bauchspeicheldrüse ist mit einem endovaskulären Hefter am Hals geteilt. Die Vena mesenteralis inferior (IMV) und die Milzvene sind ligiert. Die HA ist proximal zum GDA geheftet. Die gesamte Probe wird seitlich mit weiteren Dissektionscephaladen zurückgezogen, um die Arterie mesenteric superior (SMA) freizulegen. Die SMA wird dann bis zur Aorta zurückverfolgt. Die Dissektion setzt den Kopfflöd entlang der Aorta mit dem bipolaren Energiegerät fort, das zur Teilung der Kreuzfasern und des Zöliakienervenplexus verwendet wird. Die Probe wird von rechts nach links mobilisiert, bis der Ursprung der Zöliakieachse identifiziert und nach links ausgerichtet ist. Der Stamm wird umlaufend seziert und geheftet. Zusätzliche Dissektion mit Hakenkautery und das bipolare Energiegerät mobilisiert den Pankreasschwanz und die Milz vollständig. Die Probe wird von der Extraktionsstelle im linken unteren Quadranten entfernt und ein Abfluss verbleibt im Resektionsbett. Ein abschließender intraoperativer Ultraschall der richtigen HA bestätigt den pulsatilen, triphasischen Fluss in der Arterie und dem Leberparenchym. Der Magen wird auf Anzeichen einer Ischämie untersucht. Robotic DP-CAR ist sicher, machbar und bietet in Verbindung mit einer multimodalen Therapie Potenzial für ein langfristiges Überleben bei ausgewählten Patienten.
Introduction
Bauchspeicheldrüsenkrebs, an denen der Körper und der Schwanz der Bauchspeicheldrüse beteiligt sind, werden traditionell chirurgisch mit einer distalen Pankreatektomie und Splenektomie behandelt. Etwa 30% der Bauchspeicheldrüsenkrebsarten liegen in einem lokal fortgeschrittenen Stadium mit Beteiligung von Strukturen jenseits der Bauchspeicheldrüsevor 1. Eine Untergruppe dieser Patienten zeigt eine Beteiligung der Zöliakieachse oder der lebersen Leberarterie proximal ohne Beteiligung der Aorta. Unter diesen Umständen wird eine aggressive präoperative Strategie mit neoadjuvanter Chemotherapie von FOLFIRINOX2,3 oder Gemcitabin-Abraxane4 mit potenzieller neoadjuvanter Strahlung vor der chirurgischen Resektion mit einer modifizierten Version des ursprünglichen Appleby-Verfahrens als5betrachtet. Das Verfahren beinhaltet die Resezierung der Zöliakieachse an ihrem Ursprung und die Abhängigkeit vom Kollateralfluss zur Leberarterie durch den GDA. Während dieser aggressive Ansatz für lokal fortgeschrittenen Bauchspeicheldrüsenkrebs nur bei hoch ausgewählten Patienten durchgeführt wird, gibt es Hinweise auf einen potenziellen onkologischen Nutzen in den retrospektiven Serien6,7,8.
Die robotergestützte chirurgische Plattform bietet zahlreiche technische Vorteile im Vergleich zu offenen und laparoskopischen Techniken, einschließlich einer verbesserten dreidimensionalen Visualisierung, der Handgelenkarterikelung des Instruments und der Möglichkeit für den operierenden Chirurgen, mehrere Instrumente und die Kamera zu steuern. Darüber hinaus haben begrenzte retrospektive Fallserien von Patienten, die sich einer robotischen Pankreasoperation unterziehen, einen verringerten intraoperativen Blutverlust, verringerte perioperative Schmerzen, niedrigere Pankreasfistelraten und eine verbesserte Genesung im Vergleich zu offenen Pankreasresektionenvorgeschlagen 9,10 , 11,12,13,14. Diese technischen und klinischen Vorteile zusammen mit einer verstärkten Roboterausbildung haben zu einer Erweiterung des Roboteransatzes in der Pankreaschirurgie geführt und die Vielseitigkeit der Plattform zur Durchführung einer Vielzahl von Pankreasresektionen und -verfahren demonstriert, einschließlich Pankreatikoduodenektomie und distaler Pankreatektomie mit und ohne Milzkonservierung. Hierin werden wir die präoperative und chirurgische Bewertung und Entscheidungsfindung bereitstellen, die an der richtigen Auswahl von Patienten beteiligt ist, sowie die Patientenmerkmale, das präoperative Management und eine detaillierte Überprüfung der Operationstechnik des DP-CAR, die mit der Roboterplattform an einem einzelnen Patienten in unserer Praxis durchgeführt wird, detailliert beschreiben.
Protocol
Representative Results
Discussion
Mit der richtigen präoperativen Planung, Patientenauswahl und Chirurgenerfahrung ist es klinisch machbar und sicher, lokal fortgeschrittene Pankreastumoren des Körpers / Schwanzes der Bauchspeicheldrüse mit Zöliakiebeteiligung mit robotergestützter distaler Pankreatektomie, Splenektomie und Zöliakie-Achsenresektion zu nähern. Die richtige Patientenauswahl erfordert eine umfassende präoperative Planung mit Querschnittsbildgebung, um den Tumor und seine anatomische Beziehung zu den umgebenden Gefäßstrukturen zu i…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Die in dieser Veröffentlichung berichtete Forschung wurde vom National Institute of General Medical Sciences der National Institutes of Health unter der Vergabenummer 5U54GM104942-04 (BAB) unterstützt.
Der Inhalt liegt allein in der Verantwortung der Autoren und stellt nicht unbedingt die offiziellen Ansichten der National Institutes of Health dar.
Materials
| Da Vinci Robotic Platform XI | Intuitive Surgical | ||
| Lightworks Video Editer | Lightworks | ||
| Studio 3 Video logging platform | Stryker |
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