Formålet med denne protokol er at give et klart overblik over prøvedrevet intraoperativ vurdering af resektionsmargener. Det opfordres til at gennemføre denne protokol for at forbedre patientbehandlingen på andre institutter.
Målet med hoved og hals onkologisk kirurgi er fuldstændig tumor resektion med tilstrækkelig resektion margener samtidig bevare acceptabel funktion og udseende. For mundhulen pladecelle karcinom (OCSCC), forskellige undersøgelser viste, at kun 15%-26% af alle resektioner er tilstrækkelige. En væsentlig årsag til det lave antal tilstrækkelige resektioner er manglen på information under operationen; marginstatus er først tilgængelig efter den endelige histopatologiske vurdering, dage efter operationen.
Kirurgerne og patologerne på Erasmus MC University Medical Center i Rotterdam påbegyndte gennemførelsen af en prøvedrevet intraoperativ vurdering af resektionsmargener (IOARM) i 2013, som blev standarden for pleje i 2015. Denne metode gør det muligt for kirurgen at vende en utilstrækkelig resektion til en tilstrækkelig resektion ved at udføre en ekstra resektion under den indledende operation. Intraoperativ vurdering understøttes af en omfordelingsmetodeprocedure, der gør det muligt nøjagtig identifikation af utilstrækkelige margener (fundet på prøven) i sårsengen.
Gennemførelsen af denne protokol resulterede i en forbedring af tilstrækkelige resektioner fra 15%-40%. Men den prøvedrevne IOARM er ikke almindeligt vedtaget, fordi indtjenende frisk væv er kontraintuitivt for patologer. Frygten eksisterer, at indtjenende frisk væv vil forringe den anatomiske orientering, form og størrelse af prøven og derfor vil påvirke den endelige histopatologiske vurdering. Disse mulige negative virkninger imødegås af den beskrevne protokol. Her præsenteres protokollen for prøvedrevet IOARM i detaljer, som udføres på instituttet.
Hvert år diagnosticeres omkring 350.000 nye patienter på verdensplan med kræft i mundhulen; 90% af tilfældene er pladecellekarcinom1. Dødeligheden er 175.000 på verdensplan om året , og den 5-årige overlevelse er 50% til 64,8%1,2,3,4.
Den primære behandling af mundhulen pladecelle karcinom (OCSCC) er kirurgi5. Målet med operationen er fuldstændig fjernelse af tumoren med tilstrækkelige margener, ifølge Royal College of Patologists6. Margener >5 mm (klar) anses for at være tilstrækkelige, mens margener fra 0-5 mm anses for at være utilstrækkelige.
Tilstrækkelige resektionsmargener fører til højere overlevelse og en reduktion i de lokale gentagelsesrater for OCSCC7,8,9. Tumor resektion med utilstrækkelige margener resultere i behovet for adjuvans terapi (postoperativ strålebehandling og / eller kemoterapi). Dette medfører en ekstra byrde for patienten, stigende sygelighed og reduktion af livskvaliteten10. Resektionsmargenen er den eneste onkologiske prognostiske faktor, som kirurgen og patologen kan påvirke.
Nylige rapporter har vist , at der kun opnås tilstrækkelige resektioner i 15 -26 % af tilfældene7,8,11. Disse dårlige resultater er forårsaget af den komplekse anatomi af mundhulen og manglen på intraoperativ vejledning. Under operationen, kirurgen kan kun stole på inspektion, palpation, og præoperativ billeddannelse.
Status for den endelige margen følger kun flere dage efter operationen. Hvis der opstår en utilstrækkelig margen ved den endelige patologiske vurdering, er en anden operation normalt ikke en mulighed, fordi sårsengrekonstruktionen normalt er helet på det tidspunkt. Desuden er en anden transaktion for det meste ikke effektiv, fordi flytningen af den utilstrækkelige margen er endnu vanskeligere i den postoperative indstilling.
For at afhjælpe manglen på intraoperative oplysninger om marginstatus blev der i 20139gennemført en modeldrevet intraoperativ vurdering af resektionsmargener (IOARM). Det blev standarden for pleje i instituttet i 2015. Beskrevet her er IOARM-metoden i detaljer for at gøre det muligt for kolleger på andre institutter at gennemføre denne protokol.
Målet med kirurgisk behandling af OCSCC patienter er fuldstændig fjernelse af tumoren med tilstrækkelige margener. Dette opnås alt for ofte ikke, hvilket inspirerede til at designe en justeret tilgang til oral cancerkirurgi med fokus på intraoperativ vurdering af resektionsmargener. Bortset fra resektion margener, andre negative tumor faktorer såsom mønsteret af invasion, perineural invasion, og lymfovaskulær invasion påvirker også den lokale gentagelse. Men af alle negative tumorfaktorer kan kirurger og patologer kun påvirke resektionsmargenerne7,8,11.
Den prøvedrevne IOARM-metode blev implementeret i 2013. dette blev til sidst understøttet af beviserne for , at prøvedrevet IOARM er bedre end defektdrevet IOARM7,13,14,15,16,17. Dette resulterede i selskabets anbefaling fra AJCC i 201718. Bemærkelsesværdigt blev den prøvedrevne IOARM-metode standarden for pleje i instituttet i 2015. Fra 2013 til 2020 blev IOARM udført i 304 tilfælde med en kraftig stigning fra 2018.
Det er vigtigt at indse, at udvikling og implementering af en IOARM-metode involverer mange medarbejdere (patologer / kirurger / assistenter / praktikanter / forskere) for at gøre det til standard for pleje. Mange fagfolk var involveret i mange år i udviklingen af denne protokol, som faktisk er styrken af metoden. Udviklingen af denne metode startede i 2013 og nåede til enighed i 2015. Dette blev opnået på baggrund af de to ugentlige møder, hvor der fandt drøftelser sted om alle patienter, der blev behandlet med kirurgi, herunder IOARM. På denne måde var det muligt at justere og forfine proceduren rettidigt. Desuden muliggjorde de to ugentlige møder potentiel dataindsamling, som danner grundlag for præstations- og opfølgningsundersøgelserne9. Desuden sikrede teamet for hvert enkelt tilfælde, at den endelige patologi ikke blev kompromitteret på grund af IOARM. Endelig er det vigtigt at indse, at denne form for vurdering er en dynamisk proces og altid vil undergå ændringer i retning af forbedringer.
Med den prøvedrevne IOARM-metode vurderes margenerne ved inspektion, palpation og vinkelrette snit (indtjening). Denne tilgang giver en så nøjagtig som muligt vurdering af margener i millimeter og giver feedback om, hvorvidt en yderligere resektion er nødvendig, og hvad dimensionerne skal være. Kubik et al. beskrev flere grunde (f.eks. yderligere resektion på et forkert sted, den forkerte orientering af den ekstra resektion, forkerte dimensioner af den ekstra resektion) for yderligere resektion at være utilstrækkelige17. IOARM er en værdifuld metode, men kun når den ledsages af en så præcis som muligt omfordelingsmetode med utilstrækkelige margener, så kirurgen kan udføre en passende yderligere resektion. Det rumlige forhold mellem den ekstra resektion og hovedprøven er nøglefaktoren. Derfor blev en enkel, men elegant omfordelingsmetode som vist i figur 1 udviklet og beskrevet i detaljer af Van Lanschot et al.12. Denne metode gør det muligt for kirurgen at udføre en ekstra resektion baseret på flytningen af den utilstrækkelige margen defineret af tags i sårsengen. For eksempel findes en margen på 2 mm mellem tags 1-2-3, kirurgen udfører en ekstra resektion omkring tags 1-2-3 med en tykkelse på 4 mm. Denne omfordelingsmetode viser sig at være effektiv ved hjælp af resultaterne af Smits et al.9.
Denne IOARM metode understøttes kun af frosne sektion procedure, hvis tumoren ikke kan skelnes makroskopisk fra omgivende væv (f.eks fibrose af væv efter strålebehandling eller ar dannelse efter tidligere operation, eller spytkirtel væv). Nogle institutter bruger en anden tilgang, hvor frosne sektioner er taget fra prøven fra alle kvadranter13,19. Denne metode aktiverer en mere standardiseret protokol. Imidlertid er denne metodes omfattende metode måske ikke altid effektiv. Desuden er der behov for flere frosne sektioner, som er dyre, tidskrævende og ikke tilgængelige for alle institutter. Den beskrevne metode er mere effektiv, fordi interesseregionen er forvalgt (dvs. region med mistænkelig utilstrækkelig margen) og derfor er billigere, hurtigere og tilgængelig for hvert institut. Dette er i overensstemmelse med tidligere resultater af , at analyser af frosne afsnit ikke forbedrer nøjagtigheden af den prøvedrevne IOARM baseret på indtjening i de fleste tilfælde og ikke er omkostningseffektiv20,21,22.
Ifølge litteraturen findes >93 % af alle utilstrækkelige margener ved submukosale resektionsmargener23. Dette er i overensstemmelse med instituttets resultater. Mucosal ændringer med høj kvalitet dysplasi / CIS er ofte let at opdage under IOARM, kun i nogle få tilfælde, en frossen sektion anbefales. Indtil nu i IOARM kohorten, nogen slimhinder positive margener vedrørende kræft eller høj kvalitet dysplasi / CIS er ikke stødt på.
Selv om prøvedrevne IOARM forbedrer hyppigheden af passende resektioner hos OCSCC-patienter betydeligt og dermed forbedrer patientresultatet7,9,22,21, halter dens brede implementering. Hovedårsagen til dette er det faktum, at indtjening af frisk væv er kontraintuitiv for patologer. Patologerne er bange for, at indtjenende frisk væv vil forringe den anatomiske orientering, form og størrelse af prøven og derfor vil påvirke den endelige histopatologiske vurdering24,25. De foranstaltninger, der er foreskrevet i protokollen, forhindrer imidlertid disse mulige negative virkninger. Siden implementeringen af denne protokol er prøvens anatomiske orientering, form og størrelse aldrig blevet ændret, og den endelige patologiske vurdering blev heller aldrig kompromitteret (manuskript under forberedelse).
Selv om der kræves lidt ekstra tid til at udføre IOARM, er det klart, at der ikke findes reelle hindringer for at gennemføre IOARM, men der skal være vilje til at gå gennem en indlæringskurve med hensyn til indtjening af frisk væv og identifikation af utilstrækkelige margener. Den vigtigste forudsætning er et dedikeret og samarbejdsvilligt team af kirurger og patologer. I denne undersøgelse, en IOARM metode til hoved og hals kræft kirurgi er blevet beskrevet, der let kan gennemføres i hvert institut og under enhver anden kræftoperation. Denne protokol forbedrer betydeligt hastigheden af passende resektioner, samtidig med at behovet for postoperativ strålebehandling reduceres betydeligt og forbedrer patientresultatet. Den prøvedrevne IOARM-metode vil hjælpe kirurger med at opnå førstegangsoperation, og patienterne vil drage fordel.
The authors have nothing to disclose.
Vi takker Bas J. van Brakel og Roxanna Haak for deres hjælp til at udføre IOARM. Klara A. Bouman-Zevenbergen, Ian Overduin og Silvy L. Sabiran – Singoredjo for deres hjælp og støttende rolle i at sikre logistik, udstyr og tilgængelighed af personale på patologisk afdeling.
Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
Anatomical tweezers | |||
Brush | to apply the inc to the tissue | ||
Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
Buffered formalin 4% | |||
Camera | |||
Computer | |||
Cork | Thin plates of cork | ||
Ethanol 70% | |||
Examination gloves | |||
Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
Grossing knife 15cm | |||
Grossing knife 30cm | |||
Grossing tabel | |||
Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
Labcoat | |||
Long pins/Sewing pins | |||
Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered froimn 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
Scalpel | |||
Surgical tweezers | |||
Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
Tap water | |||
Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |