Erişkinlerde hidrosefalinin temel tedavisi olan ventriküloperitoneal (VP) şant cerrahisinin hasta sonuçları, yüksek şant yetmezliği oranları nedeniyle kötüdür. Bu çalışmada, sırasıyla proksimal ve distal şant kateter yetmezliği risklerini azaltmak amacıyla, nöronavigasyon ve laparoskopi rehberliği kullanılarak VP şant yerleştirmenin intraoperatif görüntüleri sunulmuştur.
Hidrosefali, tipik olarak ventriküloperitoneal (VP) şantın en sık tip olduğu beyin omurilik sıvısı (BOS) şantı ile tedavi gerektiren yaygın bir yetişkin nöroşirürji durumudur. Ne yazık ki, VP şantlarının başarısızlık oranları endişe verici derecede yüksektir ve hastaların% 50’sine kadar 2 yıl içinde revizyon cerrahisi gerekir. VP şant yetmezliği enfeksiyon veya kateter yanlış konumlandırma, migrasyon ve oklüzyon nedeniyle ortaya çıkabilir. Bir üçüncü basamak bakım kurumunda 224 erişkin hastada ventriküloperitoneal (VP) şant başarısızlık oranlarını azaltmak için 7 yıllık prospektif randomize olmayan ardışık kalite iyileştirme kohort çalışmasında ortak bir nöroşirürji ve genel cerrahi işbirliği gerçekleştirdik. Girişim, proksimal kateterin yerleştirilmesine rehberlik etmek için elektromanyetik stereotaktik nöronavigasyon kullanımını ve distal kateteri doğrudan görselleştirme altına yerleştirmek için laparoskopiyi birleştirdi. Laparoskopik yardımla, distal kateter falsiform ligamentte oluşturulan küçük bir delikten geçirildi ve kateter ucunu tıkayabilecek omentum, adezyonlar veya bağırsaktan arındırılmış olarak sağ retrohepatik boşluğa yerleştirildi. Ameliyatlar, şant enfeksiyonu riskini azaltmak için bir şant enfeksiyonu önleme protokolü kullanılarak gerçekleştirildi. Burada cerrahi işlemin intraoperatif bir videosu sunulmuştur. Şönt enfeksiyonu azaltma stratejilerine uyum ve erişkin VP şant cerrahisinde nöronavigasyon ve laparoskopi tekniklerinin birlikte kullanılması, genel şant yetmezliği riskinde %44’lük bir azalmaya neden olmuştur. Bu stratejiyi kullanarak VP şant cerrahisi geçiren hastalar arasında şant yetmezliği olmayan hasta sonuçlarına ilişkin önemli olumlu etki, VP şant cerrahisi sırasında bu modern intraoperatif tekniklerin ve çapraz uzmanlık işbirliğinin kullanımıyla ilişkili değeri vurgulamaktadır.
Dünya çapında 100.000 yetişkin başına yaklaşık 175’i etkileyen yaygın bir nörolojik bozukluk olan hidrosefali, beyindeki BOS üretimi ve alım süreçleri arasındaki dengesizlik nedeniyle beyin omurilik sıvısının (BOS) serebral ventriküllerde birikmesi ile karakterizedir2. Çeşitli cerrahi olmayan tedaviler başarısız olduğu için3, hidrosefalinin tek uygulanabilir tedavisi BOS’un serebral ventriküllerden cerrahi olarak saptırılmasıdır. Erişkinlerde kullanılan en yaygın yaklaşım, ventriküler BOS’u periton boşluğuna boşaltan bir şantın yerleştirilmesidir (ventriküloperitoneal [VP] şant)4,5.
Bir VP şantının deri altına yerleştirilmiş üç bileşeni vardır: bir kafatası çapak deliğinden bir BOS ventrikülüne yerleştirilen bir proksimal ventriküler kateter, akışı düzenlemek için bir kapak ve kapağı BOS’un biriktirildiği ve yeniden emildiği periton boşluğuna bağlamak için bir distal kateter (Şekil 1). Alternatif olarak, bir şant sağ atriyum seviyesinde venöz sisteme boşalabilir (ventriküloatriyal [VA] şant)6,7 veya spinal BOF’u omurgadan periton boşluğuna yönlendirebilir (lumboperitoneal [LP] şant)8. Şu anda VP’nin VA’ya karşı LP şant sistemlerine karşı üstünlüğünü destekleyen hiçbir kanıt yoktur. Yetişkinlerde, yeni VP şantlarının% 15-% 25’i% 9,10,11,12’si, tipik olarak ilk 6 ay içinde başarısız olur ve% 50’den fazlası yüksek riskli popülasyonlarda başarısız olur13. VP şant yetmezliği, şönt enfeksiyonuna, kapak arızasına veya proksimal veya distal bölgelerdeki kateter yetmezliğine sekonder olabilir 12,14,15,16,17. Her şant başarısızlığı, perioperatif komplikasyonlar için kümülatif bir risk18,19 ve hastalar ve aileler için stres ile ilişkili olan tekrarlayan cerrahi gerektirir, ayrıca artan sağlık altyapısı maliyetleri 20,21,22,23,24.
“Geleneksel” VP şant yerleştirme tekniği, yüzey anatomik işaretleri kullanılarak proksimal kateterin serbest elle yerleştirilmesini ve distal kateterin mini laparotomi veya trokar kanalı25,26,27 ile yerleştirilmesini içerir. Bu teknikler, kateter yerleştirilmesi sırasında veya sonrasında gerçek zamanlı olarak izlenmesine veya son konumun doğrudan görselleştirilmesine izin vermez. Bu kateterler için ideal bir pozisyona ulaşılamaması, hidrosefali 10,28’in VP şant tedavisi ile ilişkili en sık görülen uzun dönem komplikasyon olan şant yetmezliğine yol açabilir. Proksimal kateterler tipik olarak malpozisyon ve/veya koroid pleksus dokuları veya intraventriküler debris tarafından müteakip tıkanma nedeniyle başarısız olur. Erişkinlerde distal kateter yetmezliğinin önde gelen nedenleri arasında kateter yanlış konumlandırması, göçü ve/veya omental dokular, bağırsak ve intrabdominal enkaz veya adezyonlar tarafından tıkanmasısayılabilir 11,28,29,30,31.
VP şant yerleştirme tekniklerinin proksimal ve distal kateterlerin sırasıyla nöronavigasyon ve laparoskopik kılavuzluk altına yerleştirilmesiyle modifiye edilmesinin, şant yetmezliği riskinin azalması ile ilişkili olduğunu gösteren yeni kanıtlar vardır 26,32,33. Ek olarak, şant enfeksiyonu azaltma protokollerine uyumun, enfeksiyonlara sekonder şant yetmezliği riskini azalttığı gösterilmiştir34. Ayrıca, Svoboda ve ark., distal kateterin falsiform ligamente sabitlendiği ve omentumdan uzaktaki perihepatik boşluğa yerleştirildiği ve omentum35 tarafından kateter göçü ve tıkanıklığı riskini azaltmaya yardımcı olan bir “falciform tekniği” tanımlamıştır. Bildiğimiz kadarıyla, nöronavigasyon ve laparoskopinin kullanımı bağımsız olarak değerlendirilirken, kombine faydaları bildirilmemiş ve cerrahi teknikler literatürde yeterince tanımlanmamıştır.
Yakın zamanda erişkin hidrosefali hastalarında nöronavigasyon, laparoskopi, falsiform tekniği ve şant enfeksiyonu azaltma protokolünü birleştiren 7 yıllık prospektif bir kalite iyileştirme çalışmasını tamamladık36. Kombine yaklaşımımızla, genel şant arızası riski %44 oranında azaltılmıştır36. Bu makalenin amacı, yetişkinlerde şant başarısızlığı risklerini azaltmak için bu eklerin kullanımına yönelik bir paradigma değişimini teşvik etmek için operatif tekniklerin adım adım kılavuzu eşliğinde cerrahi bir video sunmaktır.
Burada sunulan cerrahi yaklaşım herhangi bir VP şant yerleştirme ameliyatı için uygulanabilir. Bu yazıda, idiyopatik normal basınçlı hidrosefali (iNPH) tanısı alan ve VP şant yerleştirme kriterlerini karşılayan72 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur. Hasta 1 yıllık progresif yürüyüş ve kognitif bozukluk öyküsü ve aralıklı üriner inkontinans ile başvurdu. Geçmiş tıbbi öyküsü hipertansiyon ve mesane kanserinin cerrahi tedavisi için önemliydi. Hastanın manyetik rezonans görüntüleme (MRG) beyin değerlendirmesinde Evan indeksi 0.41 olan ventrikülomegali saptandı. 4 yıl önce yapılan bir MRG değerlendirmesinde Evan indeksi 0.29 olan ventrikülomegali saptanmamıştır (Şekil 2). Nörolojik muayenesi, düşük basamaklı geniş tabanlı bir karıştırma yürüyüşüne ve 0.83 m / s’lik anormal derecede yavaş bir yürüme hızına sahip olduğunu doğruladı. Miyelopati bulgusu yoktu. Montreal Bilişsel Değerlendirme (MoCA) versiyon 7.1 puanı 22/30 idi ve bu da hafif-orta derecede bilişsel bozukluğunu doğruladı. BOS çıkarma semptomu yanıtını test etmek için saatlik BOS çıkarılması ile 3 günlük bir harici lomber dren (ELD) denemesinden sonra, yürüme hızı 1.2 m / s’ye yükseldi ve MoCA skoru 3 puan arttı.
Hastalar prosedürü iyi tolere eder, hemen postop ekstübe edilir ve gece boyunca izleme için akut olmayan koğuşlar için uygundur. Proksimal kateter yerleşimini doğrulamak için ertesi sabah başın düz BT taramasını almak ve gelecekteki yönetim için temel görüntüleme olarak uygulamamız olmuştur. Ek olarak, abdominal kateterin postoperatif pozisyonunu doğrulamak için bir karın röntgeni alıyoruz. Hastalarımızın çoğunluğu hem mesleki terapi hem de fizyoterapi ile değerlendirilmekte ve taburcu e…
The authors have nothing to disclose.
Quentin Collier’e videonun oluşturulmasındaki yardımları için teşekkür ederiz.
30-degree angle laparoscope | Stryker | 0502-937-030 | |
Barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 41101 | |
Bowel grasper | Richard Wolf | 8393.25 | |
Certas Valve inline | Codman | 82-8800 | |
Chloraprep | 3M | 355-S10325/103.25 | |
Electrocautery | Karl Storz | 28160KA | |
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) | Medtronic | 9735428/9734887 | |
Hasson trocar | Applied Medical Inc | C0R95 | |
Ioban | 3M | 6661EZ | |
Monocryl | Ethicon | D8550 | |
Open barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 23092 | |
Pneumatic surgical drill | Medtronic | PM100 | |
Steri-Strips | 3M | R1547 | |
Video System Endoscopy | Stryker | Not Available |