JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Introduction
Protocol
Risultati
Discussion
Divulgazioni
Acknowledgements
Materials
Riferimenti
Traduzione automatica
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicina

Hidrosefali Tedavisinde Nöronavigasyon ve Laparoskopi Rehberliğinde Ventriküloperitoneal Şönt Yerleştirilmesi

Published: October 14, 2022
doi:
10.3791/62678
, ,
1Division of Neurosurgery,University of Calgary, 2Department of Surgery,University of Calgary, 3Adult Hydrocephalus Program, Department of Clinical Neuroscience,University of Calgary

Summary

Erişkinlerde hidrosefalinin temel tedavisi olan ventriküloperitoneal (VP) şant cerrahisinin hasta sonuçları, yüksek şant yetmezliği oranları nedeniyle kötüdür. Bu çalışmada, sırasıyla proksimal ve distal şant kateter yetmezliği risklerini azaltmak amacıyla, nöronavigasyon ve laparoskopi rehberliği kullanılarak VP şant yerleştirmenin intraoperatif görüntüleri sunulmuştur.

Abstract

Hidrosefali, tipik olarak ventriküloperitoneal (VP) şantın en sık tip olduğu beyin omurilik sıvısı (BOS) şantı ile tedavi gerektiren yaygın bir yetişkin nöroşirürji durumudur. Ne yazık ki, VP şantlarının başarısızlık oranları endişe verici derecede yüksektir ve hastaların% 50’sine kadar 2 yıl içinde revizyon cerrahisi gerekir. VP şant yetmezliği enfeksiyon veya kateter yanlış konumlandırma, migrasyon ve oklüzyon nedeniyle ortaya çıkabilir. Bir üçüncü basamak bakım kurumunda 224 erişkin hastada ventriküloperitoneal (VP) şant başarısızlık oranlarını azaltmak için 7 yıllık prospektif randomize olmayan ardışık kalite iyileştirme kohort çalışmasında ortak bir nöroşirürji ve genel cerrahi işbirliği gerçekleştirdik. Girişim, proksimal kateterin yerleştirilmesine rehberlik etmek için elektromanyetik stereotaktik nöronavigasyon kullanımını ve distal kateteri doğrudan görselleştirme altına yerleştirmek için laparoskopiyi birleştirdi. Laparoskopik yardımla, distal kateter falsiform ligamentte oluşturulan küçük bir delikten geçirildi ve kateter ucunu tıkayabilecek omentum, adezyonlar veya bağırsaktan arındırılmış olarak sağ retrohepatik boşluğa yerleştirildi. Ameliyatlar, şant enfeksiyonu riskini azaltmak için bir şant enfeksiyonu önleme protokolü kullanılarak gerçekleştirildi. Burada cerrahi işlemin intraoperatif bir videosu sunulmuştur. Şönt enfeksiyonu azaltma stratejilerine uyum ve erişkin VP şant cerrahisinde nöronavigasyon ve laparoskopi tekniklerinin birlikte kullanılması, genel şant yetmezliği riskinde %44’lük bir azalmaya neden olmuştur. Bu stratejiyi kullanarak VP şant cerrahisi geçiren hastalar arasında şant yetmezliği olmayan hasta sonuçlarına ilişkin önemli olumlu etki, VP şant cerrahisi sırasında bu modern intraoperatif tekniklerin ve çapraz uzmanlık işbirliğinin kullanımıyla ilişkili değeri vurgulamaktadır.

Introduction

Dünya çapında 100.000 yetişkin başına yaklaşık 175’i etkileyen yaygın bir nörolojik bozukluk olan hidrosefali, beyindeki BOS üretimi ve alım süreçleri arasındaki dengesizlik nedeniyle beyin omurilik sıvısının (BOS) serebral ventriküllerde birikmesi ile karakterizedir2. Çeşitli cerrahi olmayan tedaviler başarısız olduğu için3, hidrosefalinin tek uygulanabilir tedavisi BOS’un serebral ventriküllerden cerrahi olarak saptırılmasıdır. Erişkinlerde kullanılan en yaygın yaklaşım, ventriküler BOS’u periton boşluğuna boşaltan bir şantın yerleştirilmesidir (ventriküloperitoneal [VP] şant)4,5.

Bir VP şantının deri altına yerleştirilmiş üç bileşeni vardır: bir kafatası çapak deliğinden bir BOS ventrikülüne yerleştirilen bir proksimal ventriküler kateter, akışı düzenlemek için bir kapak ve kapağı BOS’un biriktirildiği ve yeniden emildiği periton boşluğuna bağlamak için bir distal kateter (Şekil 1). Alternatif olarak, bir şant sağ atriyum seviyesinde venöz sisteme boşalabilir (ventriküloatriyal [VA] şant)6,7 veya spinal BOF’u omurgadan periton boşluğuna yönlendirebilir (lumboperitoneal [LP] şant)8. Şu anda VP’nin VA’ya karşı LP şant sistemlerine karşı üstünlüğünü destekleyen hiçbir kanıt yoktur. Yetişkinlerde, yeni VP şantlarının% 15-% 25’i% 9,10,11,12’si, tipik olarak ilk 6 ay içinde başarısız olur ve% 50’den fazlası yüksek riskli popülasyonlarda başarısız olur13. VP şant yetmezliği, şönt enfeksiyonuna, kapak arızasına veya proksimal veya distal bölgelerdeki kateter yetmezliğine sekonder olabilir 12,14,15,16,17. Her şant başarısızlığı, perioperatif komplikasyonlar için kümülatif bir risk18,19 ve hastalar ve aileler için stres ile ilişkili olan tekrarlayan cerrahi gerektirir, ayrıca artan sağlık altyapısı maliyetleri 20,21,22,23,24.

“Geleneksel” VP şant yerleştirme tekniği, yüzey anatomik işaretleri kullanılarak proksimal kateterin serbest elle yerleştirilmesini ve distal kateterin mini laparotomi veya trokar kanalı25,26,27 ile yerleştirilmesini içerir. Bu teknikler, kateter yerleştirilmesi sırasında veya sonrasında gerçek zamanlı olarak izlenmesine veya son konumun doğrudan görselleştirilmesine izin vermez. Bu kateterler için ideal bir pozisyona ulaşılamaması, hidrosefali 10,28’in VP şant tedavisi ile ilişkili en sık görülen uzun dönem komplikasyon olan şant yetmezliğine yol açabilir. Proksimal kateterler tipik olarak malpozisyon ve/veya koroid pleksus dokuları veya intraventriküler debris tarafından müteakip tıkanma nedeniyle başarısız olur. Erişkinlerde distal kateter yetmezliğinin önde gelen nedenleri arasında kateter yanlış konumlandırması, göçü ve/veya omental dokular, bağırsak ve intrabdominal enkaz veya adezyonlar tarafından tıkanmasısayılabilir 11,28,29,30,31.

VP şant yerleştirme tekniklerinin proksimal ve distal kateterlerin sırasıyla nöronavigasyon ve laparoskopik kılavuzluk altına yerleştirilmesiyle modifiye edilmesinin, şant yetmezliği riskinin azalması ile ilişkili olduğunu gösteren yeni kanıtlar vardır 26,32,33. Ek olarak, şant enfeksiyonu azaltma protokollerine uyumun, enfeksiyonlara sekonder şant yetmezliği riskini azalttığı gösterilmiştir34. Ayrıca, Svoboda ve ark., distal kateterin falsiform ligamente sabitlendiği ve omentumdan uzaktaki perihepatik boşluğa yerleştirildiği ve omentum35 tarafından kateter göçü ve tıkanıklığı riskini azaltmaya yardımcı olan bir “falciform tekniği” tanımlamıştır. Bildiğimiz kadarıyla, nöronavigasyon ve laparoskopinin kullanımı bağımsız olarak değerlendirilirken, kombine faydaları bildirilmemiş ve cerrahi teknikler literatürde yeterince tanımlanmamıştır.

Yakın zamanda erişkin hidrosefali hastalarında nöronavigasyon, laparoskopi, falsiform tekniği ve şant enfeksiyonu azaltma protokolünü birleştiren 7 yıllık prospektif bir kalite iyileştirme çalışmasını tamamladık36. Kombine yaklaşımımızla, genel şant arızası riski %44 oranında azaltılmıştır36. Bu makalenin amacı, yetişkinlerde şant başarısızlığı risklerini azaltmak için bu eklerin kullanımına yönelik bir paradigma değişimini teşvik etmek için operatif tekniklerin adım adım kılavuzu eşliğinde cerrahi bir video sunmaktır.

Burada sunulan cerrahi yaklaşım herhangi bir VP şant yerleştirme ameliyatı için uygulanabilir. Bu yazıda, idiyopatik normal basınçlı hidrosefali (iNPH) tanısı alan ve VP şant yerleştirme kriterlerini karşılayan72 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur. Hasta 1 yıllık progresif yürüyüş ve kognitif bozukluk öyküsü ve aralıklı üriner inkontinans ile başvurdu. Geçmiş tıbbi öyküsü hipertansiyon ve mesane kanserinin cerrahi tedavisi için önemliydi. Hastanın manyetik rezonans görüntüleme (MRG) beyin değerlendirmesinde Evan indeksi 0.41 olan ventrikülomegali saptandı. 4 yıl önce yapılan bir MRG değerlendirmesinde Evan indeksi 0.29 olan ventrikülomegali saptanmamıştır (Şekil 2). Nörolojik muayenesi, düşük basamaklı geniş tabanlı bir karıştırma yürüyüşüne ve 0.83 m / s’lik anormal derecede yavaş bir yürüme hızına sahip olduğunu doğruladı. Miyelopati bulgusu yoktu. Montreal Bilişsel Değerlendirme (MoCA) versiyon 7.1 puanı 22/30 idi ve bu da hafif-orta derecede bilişsel bozukluğunu doğruladı. BOS çıkarma semptomu yanıtını test etmek için saatlik BOS çıkarılması ile 3 günlük bir harici lomber dren (ELD) denemesinden sonra, yürüme hızı 1.2 m / s’ye yükseldi ve MoCA skoru 3 puan arttı.

Protocol

Aşağıdaki protokol, Calgary Üniversitesi Conjoint Sağlık Araştırmaları Etik Kurulu’nun yönergelerini takip etmektedir. İşlem için bilgilendirilmiş medya onamağı alındı ve hasta bu yayın için yazılı onay verdi. 1. Konumlandırma ve prosedür öncesi kurulum Uygun nöronavigasyon protokolü ile preoperatif kraniyal MRG veya bilgisayarlı tomografi (BT) alın. Hastayı sırtüstü yatırın, başı kontralateral tarafa doğru dönmüş bi…

Representative Results

Postoperatif 1. günde, videoda sunulan hastaya başın BT’si ve karın röntgeni çekildi (Şekil 7). Bu görüntülemede sırasıyla sağ lateral ventriküle optimal proksimal kateter yerleştirilmesi ve distal kateterin peri-hepatik boşluğa yerleştirilmesi gösterilmiştir. VP şantının yerleştirilmesini takiben hastanın 3 aylık ve 1 yıllık postoperatif klinik değerlendirmelerinde, yürüme hızı preoperatif 0.83 m / s’den 1.4 m / s’ye yükselmiş ve MoCA skoru 22/30’luk bir p…

Discussion

Hastalar prosedürü iyi tolere eder, hemen postop ekstübe edilir ve gece boyunca izleme için akut olmayan koğuşlar için uygundur. Proksimal kateter yerleşimini doğrulamak için ertesi sabah başın düz BT taramasını almak ve gelecekteki yönetim için temel görüntüleme olarak uygulamamız olmuştur. Ek olarak, abdominal kateterin postoperatif pozisyonunu doğrulamak için bir karın röntgeni alıyoruz. Hastalarımızın çoğunluğu hem mesleki terapi hem de fizyoterapi ile değerlendirilmekte ve taburcu e…

Divulgazioni

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Quentin Collier’e videonun oluşturulmasındaki yardımları için teşekkür ederiz.

Materials

30-degree angle laparoscope  Stryker 0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter  Medtronic 41101
Bowel grasper Richard Wolf 8393.25
Certas Valve inline  Codman 82-8800
Chloraprep 3M 355-S10325/103.25
Electrocautery Karl Storz 28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) Medtronic 9735428/9734887
Hasson trocar  Applied Medical Inc C0R95
Ioban 3M 6661EZ
Monocryl Ethicon D8550
Open barium impregnated proximal catheter  Medtronic 23092
Pneumatic surgical drill Medtronic PM100
Steri-Strips 3M R1547
Video System Endoscopy Stryker Not Available
DOWNLOAD MATERIALS LIST

Riferimenti

  1. Isaacs, A. M., et al. Age-specific global epidemiology of hydrocephalus: Systematic review, metanalysis and global birth surveillance. PLoS One. 13 (10), 0204926 (2018).
  2. Rekate, H. L. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 9-15 (2009).
  3. Del Bigio, M. R., Di Curzio, D. L. Nonsurgical therapy for hydrocephalus: a comprehensive and critical review. Fluids and Barriers of the CNS. 13 (1), 3 (2016).
  4. Reddy, G. K., Bollam, P., Shi, R., Guthikonda, B., Nanda, A. Management of adult hydrocephalus with ventriculoperitoneal shunts: Long-term single-institution experience. Neurosurgery. 69 (4), 780-771 (2011).
  5. Isaacs, A. M., Williams, M. A., Hamilton, M. G. Current update on treatment strategies for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Current Treatment and Options in Neurology. 21 (12), 65 (2019).
  6. Isaacs, A. M., Krahn, D., Walker, A. M., Hurdle, H., Hamilton, M. G. Transesophageal echocardiography-guided ventriculoatrial shunt insertion. Operative Neurosurgery. 19 (1), 25-31 (2020).
  7. Hung, A. L., et al. Ventriculoatrial versus ventriculoperitoneal shunt complications in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Clinical Neurology and Neurosurgery. 157, 1-6 (2017).
  8. Kazui, H., Miyajima, M., Mori, E., Ishikawa, M., Investigators, S. -. Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus (SINPHONI-2): An open-label randomised trial. Lancet Neurology. 14 (6), 585-594 (2015).
  9. Khan, F., Rehman, A., Shamim, M. S., Bari, M. E. Factors affecting ventriculoperitoneal shunt survival in adult patients. Surgical Neurology International. 6, 25 (2015).
  10. Lund-Johansen, M., Svendsen, F., Wester, K. Shunt failures and complications in adults as related to shunt type, diagnosis, and the experience of the surgeon. Neurosurgery. 35 (5), 839-844 (1994).
  11. Anderson, I. A., et al. Factors associated with 30-day ventriculoperitoneal shunt failure in pediatric and adult patients. Journal of Neurosurgery. 130 (1), 145-153 (2018).
  12. Korinek, A. M., et al. Morbidity of ventricular cerebrospinal fluid shunt surgery in adults: an 8-year study. Neurosurgery. 68 (4), 985-994 (2011).
  13. Albanese, A., et al. Antibiotic-impregnated ventriculo-peritoneal shunts in patients at high risk of infection. Acta Neurochirurgica (Wien). 151 (10), 1259-1263 (2009).
  14. Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infection in patients with hydrocephalus: Long-term single institution experience. World Neurosurgery. 78 (1-2), 155-163 (2012).
  15. Lundar, T., Langmoen, I. A., Hovind, K. H. Shunt failure caused by valve collapse. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 54 (6), 559-560 (1991).
  16. Leibold, A. T., Weyhenmeyer, J., Rodgers, R., Lee, A. Ventriculoperitoneal shunt valve fracture after traumatic motor vehicle collision. Interdisciplinary Neurosurgery. 16, 79-81 (2019).
  17. Sainte-Rose, C. Shunt obstruction: A preventable complication. Pediatric Neurosurgery. 19 (3), 156-164 (1993).
  18. Hamilton, M. G. Treatment of hydrocephalus in adults. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 34-41 (2009).
  19. Jaraj, D., et al. Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurology. 82 (16), 1449-1454 (2014).
  20. Williams, M. A., Sharkey, P., van Doren, D., Thomas, G., Rigamonti, D. Influence of shunt surgery on healthcare expenditures of elderly fee-for-service Medicare beneficiaries with hydrocephalus. Journal in Neurosurgery. 107 (1), 21-28 (2007).
  21. Rosenbaum, B. P., Vadera, S., Kelly, M. L., Kshettry, V. R., Weil, R. J. Ventriculostomy: Frequency, length of stay and in-hospital mortality in the United States of America, 1988-2010. Journal of Clinical Neurosciences. 21 (4), 623-632 (2014).
  22. Smith, E. R., Butler, W. E., Barker, F. G. In-hospital mortality rates after ventriculoperitoneal shunt procedures in the United States, 1998 to 2000: Relation to hospital and surgeon volume of care. Jouranl of Neurosurgery. 100, 90-97 (1998).
  23. Simon, T. D., et al. Hospital care for children with hydrocephalus in the United States: utilization, charges, comorbidities, and deaths. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 1 (2), 131-137 (2008).
  24. Tullberg, M., et al. Shunt surgery in idiopathic normal pressure hydrocephalus is cost-effective-a cost utility analysis. Acta Neurochirurgica (Wien). 160 (3), 509-518 (2018).
  25. Tubbs, R. S., Maher, C. O., Young, R. L., Cohen-Gadol, A. A. Distal revision of ventriculoperitoneal shunts using a peel-away sheath). Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 4 (4), 402-405 (2009).
  26. Naftel, R. P., et al. Laparoscopic versus open insertion of the peritoneal catheter in ventriculoperitoneal shunt placement: Review of 810 consecutive cases. Journal of Neurosurgery. 115 (1), 151-158 (2011).
  27. Lind, C. R., Tsai, A. M., Lind, C. J., Law, A. J. Ventricular catheter placement accuracy in non-stereotactic shunt surgery for hydrocephalus. Journal of Clinical Neurosciences. 16 (7), 918-920 (2009).
  28. Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Long-term outcomes of ventriculoperitoneal shunt surgery in patients with hydrocephalus. World Neurosurgery. 81 (2), 404-410 (2014).
  29. Puca, A., Anile, C., Maira, G., Rossi, G. Cerebrospinal fluid shunting for hydrocephalus in the adult: factors related to shunt revision. Neurosurgery. 29 (6), 822-826 (1991).
  30. Paff, M., Alexandru-Abrams, D., Muhonen, M., Loudon, W. Ventriculoperitoneal shunt complications: A review. Interdisciplinary Neurosurgery. 13, 66-70 (2018).
  31. Cozzens, J. W., Chandler, J. P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter. Journal of Neurosurgery. 87 (5), 682-686 (1997).
  32. Hayhurst, C., et al. Effect of electromagnetic-navigated shunt placement on failure rates: a prospective multicenter study. Journal of Neurosurgery. 113 (6), 1273-1278 (2010).
  33. Shao, Y., et al. A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement with a novel fixation method for distal shunt catheter in the treatment of hydrocephalus. Minimum Invasive Neurosurgery. 54 (1), 44-47 (2011).
  34. Kestle, J. R., et al. A new Hydrocephalus Clinical Research Network protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection. Journal of Neurosurgery Pediatrics. 17 (4), 391-396 (2016).
  35. Svoboda, S. M., et al. Preventing distal catheter obstruction in laparoscopic ventriculoperitoneal shunt placement in adults: The "Falciform Technique". Journal of Laparoendoscopy and Advanced Surgical Techiques A. 25 (8), 642-645 (2015).
  36. Isaacs, A. M., et al. Reducing the risks of proximal and distal shunt failure in adult hydrocephalus: A shunt outcomes quality improvement study. Journal of Neurosurgery. 136 (3), 877-886 (2022).
  37. Relkin, N., Marmarou, A., Klinge, P., Bergsneider, M., Black, P. M. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 57, 4-16 (2005).
  38. Muram, S., et al. A standardized infection prevention bundle for reduction of CSF shunt infections in adult ventriculoperitoneal shunt surgery performed without antibiotic-impregnated catheters. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2022).
  39. Hamilton, M., Fung, A., Liam-Li, D., Isaacs, A., Conly, J. Development and application of a surgical site infection prevention bundle for shunt-related insertions and revisions. Fluids and Barriers of the CNS. 15, (2018).

Tags

NeuronavigationLaparoscopyVentriculoperitoneal ShuntHydrocephalusIdiopathic Normal Pressure HydrocephalusINPHMagnetic Resonance ImagingMRIEvans IndexGaitCognitive ImpairmentUrinary IncontinenceExternal Lumbar DrainELD TrialCSF RemovalPositioningPre-procedureEntry PointTargetProximal Catheter
check_url/it/62678?article_type=t

Play Video
PDF
DOI
DOWNLOAD MATERIALS LIST
Citazione di questo articolo
Isaacs, A. M., Ball, C. G., Hamilton, M. G. Neuronavigation and Laparoscopy Guided Ventriculoperitoneal Shunt Insertion for the Treatment of Hydrocephalus. J. Vis. Exp. (188), e62678, doi:10.3791/62678 (2022).
Scarica citazione
Ristampe e autorizzazioni

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image