Robotisk pancreatoduodenctomy (RPD) er blevet stærkt standardiseret i de senere år og kan anvendes til udvalgte patienter med kræft i bugspytkirtlen, herunder dem med en udskiftet højre leverarterie. Denne case-rapport beskriver en standardiseret og reproducerbar teknik til RPD, som omfatter tilgangen af det hollandske LAELAPS-3 træningsprogram til en afvigende vaskulatur.
Robotisk pancreatoduodenektomi (RPD) til kræft i bugspytkirtlen er en udfordrende procedure. Afvigende vaskulatur kan øge den tekniske vanskelighed. Flere undersøgelser har beskrevet sikkerheden ved RPD i tilfælde af en udskiftet eller afvigende højre leverarterie, men der mangler detaljerede videobeskrivelser af fremgangsmåden. Denne case-rapport beskriver en trinvis teknisk video i tilfælde af en udskiftet højre leverarterie. En 58-årig kvinde præsenterede et tilfældigt fund af en 1,7 cm bugspytkirtelhovedmasse. RPD blev udført ved hjælp af da Vinci Xi-systemet og involverer en robotassisteret bugspytkirtel- og hepatico-jejunostomi og åben gastro-jejunostomi på prøveekstraktionsstedet. Operationstiden var 410 min med 220 ml blodtab. Patienten havde et ukompliceret postoperativt forløb og blev udskrevet efter 5 dage. Patologi afslørede en kræft i bugspytkirtlen. RPD er en gennemførlig og sikker procedure i tilfælde af en udskiftet leverarterie, når den udføres hos udvalgte patienter i højvolumencentre af erfarne kirurger.
Kombinationen af kirurgi og systemisk terapi giver den mest effektive måde at forlænge den forventede levetid hos patienter med resekterbar kræft i bugspytkirtlen1. I de senere år er interessen for minimalt invasiv pancreatoduodenektomi steget, med det formål at mindske virkningen af kirurgi og derved forbedre postoperativ genopretning2.
Robotisk pancreatoduodenektomi (RPD) sigter mod at overvinde kompromiser foretaget ved laparoskopi, ved evnen til håndledsbevægelser, nedskalerede bevægelser og forbedret 3D-syn kombineret med fordelene ved den minimalt invasive tilgang til mere præcision og forbedret kirurgisk evne. RPD er forbundet med en indlæringskurve 3,4; en erfaren enkeltcenterundersøgelse rapporterede, at læringskurven baseret på operativ tid blev overvundet efter 80 RPD-procedurer5. Et dedikeret træningsprogram kan have en positiv indvirkning på denne læringskurve6. University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) -gruppen fandt forbedrede resultater efter implementeringen af et træningsprogram for RPD5. I Holland blev LAELAPS-3 multicenter træningsprogrammet for RPD startet af den hollandske Pancreatic Cancer Group (DPCG) i samarbejde med UPMC-teamet og demonstrerede gode resultater, herunder en læringskurve baseret på operativ tid, der blev overvundet efter 22 RPD-procedurer7. I øjeblikket efterfølges dette af det europæiske LEARNBOT multicenter træningsprogram for RPD.
Afvigende levervaskulatur er til stede hos 15-20% af patienterne, der gennemgår RPD, oftest en udskiftet højre leverarterie, hvilket kan komplicere resektionsfase8. I øjeblikket mangler specifikt undervisningsmateriale til RPD hos patienter med en udskiftet højre leverarterie. Detaljerede beskrivelser er afgørende for at forberede en optimal kirurgisk strategi, der også fremhæver vigtigheden af præoperativ billeddannelse til påvisning af enhver afvigende vaskulatur. Sikkerheden ved RPD med afvigende levervaskulatur blev bekræftet af flere undersøgelser, så længe disse procedurer udføres af specifikt uddannede og erfarne kirurger, der arbejder i højvolumencentre 6,8,9,10,11,12.
Denne case-rapport beskriver og viser en trinvis teknisk tilgang til RPD i tilfælde af en udskiftet højre leverarterie udført i Holland, der har til formål at lette igangværende (dvs. LEARNBOT) og fremtidige træningsprogrammer. Amsterdam UMC udfører i øjeblikket >40 RPD-procedurer om året og overholder derfor Miami-retningslinjerne volumenafbrydelse af >20 RPD-procedurer2, ligesom alle hollandske centre, der deltog i LAELAPS-3-programmet. Den beskrevne teknik blev standardiseret efter 32 procedurer (siden november 2019), og i alt 115 procedurer er blevet udført (indtil februar 2022).
Den beskrevne fremgangsmåde er reproducerbar og kompatibel for både normal og afvigende anatomi og omfatter yderligere trin til en udskiftet højre leverarterie.
En 58-årig kvinde præsenterede et tilfældigt fund af en 1,7 cm bugspytkirtelhovedmasse mistænkt for pancreas duktal adenocarcinom. Ingen fjerne metastaser og lymfeknudeinvolvering blev identificeret på den præoperative CT-scanning. CT-scanningen afslørede imidlertid en udskiftet højre leverarterie, der stammer fra den overlegne mesenteriske arterie (SMA) (figur 1). Patienten havde en historie med cholecystektomi, body mass index 30 kg/m2, og var ASA 1. Bugspytkirtelkanalen målte 3 mm ved halsen af bugspytkirtlen, og leverkanalen målte 7 mm ved det tilsigtede transektionsplan. Patienten modtog ikke neoadjuverende kemoterapi, da der ikke kunne stilles nogen endelig præoperativ histologisk diagnose af pancreas duktal adenocarcinom. Patienten syntes egnet til en minimalt invasiv tilgang.
Denne case-rapport viser, at RPD er muligt at udføre i tilfælde af en udskiftet højre leverarterie, når den udføres hos udvalgte patienter af uddannede kirurger i højvolumencentre med et årligt volumen på mindst 20 RPD-procedurer pr. Center efter Miami-retningslinjerne2. RPD kombinerer fordelene ved en minimal invasiv tilgang med forbedret 3D-syn og brugen af artikulerende instrumenter og dermed den iboende mulighed for håndledsbevægelser. Desuden skaleres kirurgens store ydre bevægelser ned til begrænsede interne bevægelser af “robothænderne”. Dette forbedrer ergonomien, der resulterer i højere præcision og større evne hos kirurgen til at udføre teknisk vanskelige procedurer på et begrænset rum.
Afvigende vaskulatur, oftest en udskiftet højre leverarterie, kan øge den tekniske vanskelighed ved resektionsfasen af RPD8. En udskiftet højre leverarterie kan gøre det mere udfordrende at dissekere bugspytkirtelhovedet og udføre en tilstrækkelig lymfeknudedissektion. Skader på en afvigende leverarterie kan fremkalde galdekanal og leveriskæmi13,14. Sikkerheden ved RPD hos patienter med en udskiftet højre leverarterie er blevet vist ved flere undersøgelser 9,10. Tilstrækkelig beskrivelse af den præoperative billeddannelse er afgørende for at identificere afvigende vaskularisering såsom en udskiftet leverarterie eller andre arterielle abnormiteter såsom en cøliaki trunk stenose. Det er afgørende under operationen at identificere den udskiftede højre leverarterie tidligt og at cirkulere og trække arterien tilbage ved hjælp af en karsløjfe for at lette sikker dissektion af bugspytkirtelhovedet og lymfeknudehøsten.
En af begrænsningerne ved robottilgangen i forhold til den åbne tilgang er tabet af haptisk feedback2. Desuden er robottilgangen en dyrere tilgang, selv om forbedret tid til funktionel genopretning og forkortet hospitalsophold delvis kan kompensere for dette15. Endelig er der ikke blevet gennemført randomiserede forsøg til dato for at foreslå overlegenhed af RPD sammenlignet med den åbne tilgang. De potentielle forbedrede kliniske og onkologiske resultater af RPD vs OPD bør undersøges i fremtidige randomiserede forsøg såsom i to igangværende forsøg i Heidelberg16 og Johns Hopkins Medical Institutes og af European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS) 4,5,17.
Denne case-rapport viser en RPD for kræft i bugspytkirtlen hos en patient med en udskiftet højre leverarterie og beskrev den kirurgiske teknik i detaljer. Afslutningsvis er RPD for kræft i bugspytkirtlen en gennemførlig procedure i tilfælde af en udskiftet højre leverarterie, når den udføres af erfarne kirurger (efter at have overvundet den første læringsfase efter 22 tilfælde7) i centre med stort volumen, baseret på Miami-retningslinjerne rådgivning om 20 årlige procedurer pr. Center pr. År2.
The authors have nothing to disclose.
Vi vil gerne anerkende Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi og Herbert Zeh III, der støttede og trænede os i robotisk bugspytkirtelkirurgi i den hollandske pancreatic cancer gruppe – LAELAPS-3 program.
Sutures: | |||
Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
Instruments laparoscopy: | |||
Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
Instruments robot: | |||
Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
Other: | |||
Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm – 10mm Size Range |
Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm – 16mm Size Range |
Medium extraction port (double ring) | |||
Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |