Robotisert pankreatodenkomi (RPD) har blitt svært standardisert de siste årene og kan brukes hos utvalgte pasienter med kreft i bukspyttkjertelen, inkludert de med en erstattet høyre leverarterie. Denne saksrapporten beskriver en standardisert og reproduserbar teknikk for RPD, som inkluderer tilnærmingen til det nederlandske LAELAPS-3-treningsprogrammet til en avvikende vaskulatur.
Robotisert pankreatodenektomi (RPD) for kreft i bukspyttkjertelen er en utfordrende prosedyre. Avvikende vaskulatur kan øke den tekniske vanskeligheten. Flere studier har beskrevet sikkerheten til RPD i tilfelle en erstattet eller avvikende høyre leverarterie, men detaljerte videobeskrivelser av tilnærmingen mangler. Denne saksrapporten beskriver en trinnvis teknisk video i tilfelle en erstattet høyre leverarterie. En 58 år gammel kvinne presenterte et tilfeldig funn av en 1,7 cm bukspyttkjertelhodemasse. RPD ble utført ved hjelp av da Vinci Xi-systemet og involverer en robotassistert pankreatico- og hepatico-jejunostomi og åpen gastro-jejunostomi på prøveutvinningsstedet. Operasjonstiden var 410 min med 220 ml blodtap. Pasienten hadde et ukomplisert postoperativt kurs og ble utskrevet etter 5 dager. Patologi avslørte en kreft i bukspyttkjertelen. RPD er en gjennomførbar og sikker prosedyre i tilfelle en erstattet leverarterie når den utføres hos utvalgte pasienter i høyvolumsentre av erfarne kirurger.
Kombinasjonen av kirurgi og systemisk terapi gir den mest effektive måten å forlenge forventet levealder hos pasienter med resectable kreft i bukspyttkjertelen1. De siste årene har interessen for minimalt invasiv pankreatilduodenektomi økt, med sikte på å redusere effekten av kirurgi og dermed forbedre postoperativ utvinning2.
Robotisert pankreatodenektomi (RPD) har som mål å overvinne kompromisser gjort av laparoskopi, ved evnen til håndleddsbevegelser, skalerte bevegelser og forbedret 3D-syn kombinert med fordeler av den minimalt invasive tilnærmingen for mer presisjon og forbedret kirurgisk evne. RPD er knyttet til en læringskurve 3,4; en erfaren enkeltsenterstudie rapporterte at læringskurven basert på operativ tid ble overvunnet etter 80 RPD-prosedyrer5. Et dedikert opplæringsprogram kan ha en positiv innvirkning på denne læringskurven6. Gruppen University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) fant forbedrede resultater etter implementeringen av et opplæringsprogram for RPD5. I Nederland ble LAELAPS-3 multisentertreningsprogram for RPD startet av den nederlandske Pancreatic Cancer Group (DPCG) i samarbeid med UPMC-teamet og viste gode resultater, inkludert en læringskurve basert på operativ tid som ble overvunnet etter 22 RPD-prosedyrer7. For tiden etterfølges dette av det europeiske LEARNBOT multisenteropplæringsprogrammet for RPD.
Avvikende levervaskulatur er tilstede hos 15-20% av pasientene som gjennomgår RPD, oftest en erstattet høyre leverarterie, noe som kan komplisere reseksjonsfasen8. For tiden mangler spesifikt undervisningsmateriell for RPD hos pasienter med en erstattet høyre leverarterie. Detaljerte beskrivelser er avgjørende for å forberede en optimal kirurgisk strategi, og fremhever også viktigheten av preoperativ avbildning for å oppdage enhver avvikende vaskulatur. Sikkerheten til RPD med avvikende levervaskulatur ble bekreftet av flere studier så lenge disse prosedyrene utføres av spesielt trente og erfarne kirurger, og arbeider i høyvolumsentre 6,8,9,10,11,12.
Denne saksrapporten beskriver og viser en trinnvis teknisk tilnærming til RPD i tilfelle en erstattet høyre leverarterie utført i Nederland, med sikte på å lette pågående (dvs. LEARNBOT) og fremtidige treningsprogrammer. Amsterdam UMC utfører for tiden >40 RPD-prosedyrer per år og overholder derfor Miamis retningslinjer volumkutt av >20 RPD-prosedyrer2, og det samme gjør alle nederlandske sentre som deltok i LAELAPS-3-programmet. Den beskrevne teknikken ble standardisert etter 32 prosedyrer (siden november 2019) og totalt 115 prosedyrer er utført (til februar 2022).
Den beskrevne tilnærmingen er reproduserbar og kompatibel for både normal og avvikende anatomi og inkluderer ytterligere trinn for en erstattet høyre leverarterie.
En 58 år gammel kvinne presenterte et tilfeldig funn av en 1,7 cm bukspyttkjertelhode masse mistenkt for bukspyttkjertelkanal adenokarsinom. Ingen fjerne metastaser og lymfeknuteinvolvering ble identifisert på den preoperative CT-skanningen. CT-skanningen viste imidlertid en erstattet høyre leverarterie som stammer fra den overlegne mesenteriske arterien (SMA) (figur 1). Pasienten hadde en historie med kolecystektomi, kroppsmasseindeks 30 kg/m2, og var ASA 1. Bukspyttkjertelkanalen målte 3 mm i bukspyttkjertelens hals, og leverkanalen målte 7 mm ved det tiltenkte transeksjonsplanet. Pasienten fikk ikke neoadjuvant kjemoterapi, da ingen definitiv preoperativ histologisk diagnose av bukspyttkjertelkanal adenokarsinom kunne gjøres. Pasienten virket egnet for en minimal invasiv tilnærming.
Denne saksrapporten viser at RPD er mulig å utføre i tilfelle en erstattet høyre leverpulsåre når den utføres hos utvalgte pasienter av trente kirurger i høyvolumsentre med et årlig volum på minst 20 RPD-prosedyrer per senter, i henhold til Miamis retningslinjer2. RPD kombinerer fordelene med en minimal invasiv tilnærming med forbedret 3D-visjon og bruk av artikulerende instrumenter og dermed den iboende muligheten for håndleddsbevegelser. Videre er de store eksterne bevegelsene til kirurgen skalert ned til begrensede interne bevegelser av “robothender”. Dette forbedrer ergonomi som resulterer i høyere presisjon og større evne av kirurgen til å utføre teknisk vanskelige prosedyrer i et begrenset rom.
Avvikende vaskulatur, oftest en erstattet høyre leverarterie, kan øke den tekniske vanskeligheten med reseksjonsfasen av RPD8. En erstattet høyre leverarterie kan gjøre det mer utfordrende å dissekere bukspyttkjertelhodet og utføre en tilstrekkelig lymfeknute disseksjon. Skader på en avvikende leverarterie kan indusere gallekanal og lever iskemi13,14. Sikkerheten til RPD hos pasienter med en erstattet høyre leverarterie har blitt vist av flere studier 9,10. Tilstrekkelig beskrivelse av preoperativ avbildning er avgjørende for å identifisere avvikende vaskularisering som en erstattet leverarterie eller andre arterielle abnormiteter som en cøliaki trunk stenose. Det er avgjørende under operasjonen å identifisere den erstattede høyre leverarterien tidlig, og å sirkle og trekke tilbake arterien ved hjelp av en karsløyfe for å lette sikker disseksjon av bukspyttkjertelhodet og lymfeknutehøsting.
En av begrensningene i robottilnærmingen sammenlignet med den åpne tilnærmingen er tap av haptisk tilbakemelding2. Videre er robottilnærmingen en dyrere tilnærming, selv om forbedret tid til funksjonell utvinning og forkortet sykehusopphold delvis kan kompensere for disse15. Til slutt har ingen randomiserte studier blitt utført til dags dato, for å antyde overlegenhet av RPD sammenlignet med den åpne tilnærmingen. De potensielle forbedrede kliniske og onkologiske resultatene av RPD vs OPD bør undersøkes i fremtidige randomiserte studier som i to pågående studier i Heidelberg16 og Johns Hopkins Medical Institutes og av European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS)4,5,17.
Denne saksrapporten viser en RPD for kreft i bukspyttkjertelen hos en pasient med en erstattet høyre leverarterie og beskrev den kirurgiske teknikken i detalj. Til slutt er RPD for kreft i bukspyttkjertelen en gjennomførbar prosedyre i tilfelle en erstattet høyre leverarterie når den utføres av erfarne kirurger (etter å ha overvunnet den første læringsfasen etter 22 tilfeller7) i høyvolumsentre, basert på Miamis retningslinjer råd om 20 årlige prosedyrer per senter per år2.
The authors have nothing to disclose.
Vi vil gjerne anerkjenne Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi og Herbert Zeh III som støttet og trente oss i robotisert bukspyttkjertelkirurgi i den nederlandske kreftgruppen for bukspyttkjertelen – LAELAPS-3-programmet.
Sutures: | |||
Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
Instruments laparoscopy: | |||
Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
Instruments robot: | |||
Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
Other: | |||
Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm – 10mm Size Range |
Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm – 16mm Size Range |
Medium extraction port (double ring) | |||
Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |