Laparoskopisk radikal antegrad modulær pancreatosplenektomi via dorsal-kaudal arterie tilgang til kræft i bugspytkirtlen hals-krop
Summary
Med fremskridt inden for laparoskopiske teknikker er laparoskopisk radikal antegrade modulær pancreatosplenektomi (L-RAMPS) blevet bredt anerkendt. På grund af flere tekniske vanskeligheder i denne procedure er arterie-først-tilgangen i L-RAMPS imidlertid stadig ualmindelig. Her udviklede vi dorsal-kaudal arterie tilgang til L-RAMPS, som kan være sikker og gavnlig for bugspytkirtlen halstumorer.
Abstract
Laparoskopisk radikal resektion af bugspytkirtelhalsen er en af de mest komplicerede radikale operationer for kræft i bugspytkirtlen, især for patienter, der har haft neoadjuverende kemoterapi. Her præsenterer vi en teknik til at udføre laparoskopisk radikal antegrade modulær pancreatosplenektomi (L-RAMPS) ved hjælp af dorsal-caudal arterie tilgang ved at gøre fuld brug af laparoskopets high-definition vision og driftstilstande.
Innovation og optimering af denne operation er angivet i protokollen. Der bør gives prioritet til dorsalresektionsplanet, herunder dorsalsiden af den overlegne mesenteriske arterie (SMA), den dorsale side af bugspytkirtelhovedet, roden af cøliakiarterien (CeA), den ventrale side af venstre nyrekar og nyrehilum. På betingelse af at operationen for kræft i bugspytkirtlen er mulig og sikker, er det andet trin at udføre tumorresektion en bloc omkring SMA og CeA fra den kaudale til den cephalic side for at øge hastigheden af R0 (radikal nul) resektion og yderligere prognose.
Introduction
Radikal antegrade modulær pancreatosplenektomi (RAMPS) er en udsøgt procedure for maligne tumorer placeret i bugspytkirtlen eller halen, først beskrevet af Strasberg i 2003. Denne operationsstrategi blev designet baseret på blod- og lymfeknudedrænage i bugspytkirtlen for at opnå tumorfrie dissektionsplaner og radikal resektion af regionale lymfeknuder1. RAMPS bliver i stigende grad værdsat af kirurger, da det kan være befordrende for at opnå tumorfrie marginer og relativt gunstige overlevelsesresultater 2,3,4. Med fremskridt inden for minimalt invasive kirurgiske instrumenter og teknikker er laparoskopiske RAMPS (L-RAMPER) gradvist blevet populariseret på grund af flere fordele, herunder mindre intraoperativt blodtab, nedsat behov for blodtransfusioner og færre snithændelser såsom smerte og infektion1. For veludvalgte patienter med distal pancreas ductal adenocarcinom (PDAC) har nylige undersøgelser vist, at L-RAMPS kunne være en effektiv og sikker tilgang 1,5,6.
I pancreaticoduodenectomy (PD) for en ondartet tumor omkring bugspytkirtelhovedregionen er arterie-første tilgangen en bredt accepteret strategi med flere fordele. Kerneprincippet i denne metode er at undersøge den overlegne mesenteriske arterie (SMA) i de tidlige stadier af operationen for at bestemme muligheden for radikal resektion før bugspytkirteltransektion eller ligering af større kar 7,8,9. Nylige undersøgelser har vist, at denne arterie-første tilgang kan lindre dannelsen af venøs overbelastning af den distale bugspytkirtel og milt og bidrage til effektiv blødningskontrol af de operative regioner; desuden gør det lymfeknudedissektion omkring SMA mere passende 7,10,11. Af disse grunde er arterie-først-strategien ved at blive en vigtig komponent for PD og giver et indblik i venstresidig kræft i bugspytkirtlen.
Indtil nu er der kun rapporteret om nogle arterie-første tilgange til L-RAMPS-procedurer 5,6. Kernekonceptet for disse tilgange er, at tumorinfiltration til SMA under bugspytkirtelkræftkirurgi skal detekteres før udførelsen af irreversible kirurgiske trin, såsom transsektion af bugspytkirtlen parenchyma eller ligering og resektion af de store kar12,13.
Her udviklede vi dorsal-kaudale arterie tilgang til L-RAMPS, som kan være sikker og gavnlig for tumorer i bugspytkirtlen hals. Vores procedure optimerede yderligere de rutinemæssige arterie-første tilgange til L-RAMPS-procedurer, som blev rapporteret af Yamamoto og Kawabata12,14. Med andre ord udforskede og adskilte vi SMA først via den dorsal-kaudale tilgang, en metode, der aldrig er blevet rapporteret tidligere. Målet og fordelene ved denne procedure er at sikre gennemførligheden og sikkerheden af operationen for kræft i bugspytkirtlen i nakken, hvilket kan forbedre hastigheden af R0-resektion og yderligere prognose.
Kirurger, der har til hensigt at bruge denne procedure, skal dog have betydelig erfaring med laparoskopisk bugspytkirtelkirurgi. Selvom de har passeret indlæringskurven, er det afgørende at evaluere patientens tilstand, herunder tumortype, vaskulær tilstand og andre parametre, fordi denne procedure kræver sofistikerede resektionsteknikker.
I denne artikel præsenterer vi et tilfælde af en 50-årig mandlig patient med PDAC, bekræftet af endoskopisk ultralydstyret finnålsaspiration (EUS-FNA) biopsi, der gennemgik L-RAMPS efter præoperativ neoadjuverende kemoterapi. Vores mål er at demonstrere den kliniske sikkerhed og gennemførlighed af L-RAMPS ved hjælp af dorsal-kaudale arterie tilgang, og dens onkologiske resultater hos patienter med PDAC placeret i bugspytkirtlen nakke, krop eller hale.
Protocol
Representative Results
Discussion
På trods af PDAC’s 5-årige overlevelsesrate er dette stadig utilfredsstillende for patienter, der har chancen for radikal resektion; kirurgi har været den eneste helbredende terapeutiske metode indtil nu22. Resektabilitetsstatus vurderes for det meste af forholdene for de regionale kritiske fartøjer, herunder SMA, CeA, CHA og SMV24,25. Selvom præoperativ radiografi kan give tilstrækkelig information om vaskulære tilstande, er kirurg…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ingen.
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
Riferimenti
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Strasberg, S. M., Fields, R. Left-sided pancreatic cancer: distal pancreatectomy and its variants: radical antegrade modular pancreatosplenectomy and distal pancreatectomy with celiac axis resection. The Cancer Journal. 18 (6), 562-570 (2012).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surgical Endoscopy. 25 (7), 2360-2361 (2011).
- Weitz, J., Rahbari, N., Koch, M., Büchler, M. W. The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer. Journal of the American College of Surgeons. 210 (2), 1-4 (2010).
- Cho, A., Yamamoto, H., Kainuma, O. Tips of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach (with video). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (3), 19-21 (2014).
- Morales, E., et al. Follow "the superior mesenteric artery": laparoscopic approach for total mesopancreas excision during pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 33 (12), 4186-4191 (2019).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2021).
- Pessaux, P., Varma, D., Arnaud, J. P. Pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach. Journal of Gastrointestinal Surgery. 10 (4), 607-611 (2006).
- Yamamoto, M., et al. New laparoscopic procedure for left-sided pancreatic cancer-artery-first approach laparoscopic RAMPS using 3D technique. World Journal of Surgical Oncology. 15 (1), 213 (2017).
- Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with venous tangential resection: focus on periadventitial dissection of the superior mesenteric artery for obtaining negative margin and a safe vascular resection. Annals of Surgical Oncology. 27 (8), 2902-2903 (2020).
- Kawabata, Y., et al. Laparoscopic versus open radical antegrade modular pancreatosplenectomy with artery-first approach in pancreatic cancer. Langenbeck’s Archives of Surgery. 405 (5), 647-656 (2020).
- Vissers, F. L., et al. Laparoscopic radical left pancreatectomy for pancreatic cancer: surgical strategy and technique video. Journal of Visualized Experiments. (160), e60332 (2020).
- Ome, Y., Seyama, Y., Muto, J. Laparoscopic distal pancreatectomy for left-sided pancreatic cancer using the "Caudo-Dorsal Artery First Approach". Annals of Surgical Oncology. 26 (13), 4464-4465 (2019).
- Tol, J. A., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: a clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25 (8), 2643-2649 (2011).
- Asbun, H. J., et al. Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement. Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Song, K. B., et al. Single-center experience of laparoscopic left pancreatic resection in 359 consecutive patients: changing the surgical paradigm of left pancreatic resection. Surgical Endoscopy. 25 (10), 3364-3372 (2011).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T. Pancreatic cancer. Lancet. 395 (10242), 2008-2020 (2020).
- Varadhachary, G. R., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: definitions, management, and role of preoperative therapy. Annals of Surgical Oncology. 13 (8), 1035-1046 (2006).
- Abrams, R. A., et al. Combined modality treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann of Surgical Oncology. 16 (7), 1751-1756 (2009).
